護師國考畫重點：醫院隔離種類，肺炎：來源，【控制疼痛】WHO三階梯，【洗腎】原理

【血液透析】原理

大家晚上好，拍謝，這陣子忙著在投資市場cosplay韭菜、讀書、加上連五天班還跟同事揪團運動夜唱，整個產出進度很delayed啊！

雖然讀書、運動、出門玩都很有趣，但「讓好的知識能被自由自在地傳遞分享」才是我最愛的事～今天就來跟大家簡單聊聊「洗腎」，也就是「血液透析」！

血液透析的常見方式有兩種，一種是血液動力學相對穩定、也就是血壓跟脈搏都漂漂亮亮的病人，用手上的「動靜脈廔管」（A-V shunt）每周挑幾天到診所或醫院洗腎，每次約洗四到六小時不等，將過去一兩天累積的水分與毒素一併排出，短短幾個小時水分就會少1-3公斤（依據體重或過去幾天的輸出入量變化而定，可能更多或更少）。

另一種則是ICU才會見到、適用於血壓心跳不穩定或者休克的病人、被稱作「連續型血液透析」或「連續型腎臟替代療法」（Continuous Kidney Replacement Therapies，CKRT或CRRT）的24小時不間斷洗腎。這種洗腎方式每個小時只脫水100或200ml，甚至可以看狀況不脫水（只脫毒素）或反過來補水回去！

血液透析拯救了許多原本會因急慢性腎衰竭死亡的青中壯年人口，許多病人在急性期接受洗腎治療後腎功能也能逐漸恢復，回歸正常生活。

整體來說，「透析」利用三種自然現象：

1.擴散作用：十分容易理解，就是物質自動分散開來、濃度趨於整體一致的現象，如同宇宙的熵（Entropy，亂度）不斷升高。雖然人類文明仍處於低熵體，科學昌明的21世紀人類利用宇宙法則來移除血中毒素也是很合理的。（迷：什麼鬼）

2.滲透：很多學弟妹看到這裡就不是很懂了，別怕！只要把滲透理解為「水的擴散作用」就很簡單了！如同其他物質，水也會從水的濃度高處（如純水）往濃度低處（如鹽水）流，隔過半透膜（把鹽分隔絕開，維持兩者濃度不一致，以免鹽的擴散作用導致純水與鹽水混合）可以形成水位高低差，這股帶動水位落差的壓力就叫「滲透壓」。濃度越高的鹽水滲透壓越大，因為可以把更多的純水拉到自己這邊。

3.超濾過：又稱對流，是CRRT排除毒素的主要手段，因此連續血液透析機有個設定參數就叫「超濾過率」。設定數值越高，排除毒素的速度越快，但護理師會更累（因為要一直起立蹲下換那重達六公斤重的透析液）......

【控制疼痛】WHO三階梯

除了癌症造成的疼痛，如今「WHO三階梯」也常見於退化性疾病、骨骼肌肉疾病或神經病變導致的疼痛等等。值得注意的是，雖然「WHO三階梯」藉由提供快速簡單的緩和治療指引，已經大幅降低約60-70%因疼痛導致的死亡率，這份指引的有效性尚未被大型研究證實，仍然有討論空間。

【護師國考畫重點】肺炎：來源

本來這篇文想取名為「肺炎：起源」，感覺很像什麼不得了的Hollywood電影...XD

後來想想，還是走回正經八百的老路，以更貼切的詞「來源」來聊聊依據感染地點來區分肺炎的方式！

原則上，可以區分為三種：

社區性肺炎（CAP）：在非醫療院所感染的肺炎。常見致病菌包含肺炎鏈球菌（S. pneumoniae）、黴漿菌（Mycoplasma）與披衣菌（Chlamydia）......等等。

醫療院所肺炎（HAP）：因治療大同小異，常與Nosocomial pneumonia混用（院內肺炎）。但在嚴謹定義上仍有細微不同，Nosocomial pneumonia表示在醫療機構感染的肺炎，包含HAP與VAP，而HAP表示住院超過兩天後才感染的肺炎。

呼吸機相關肺炎（VAP）：插管兩天後得到的肺炎。VAP與HAP常見的致病菌包含克雷伯氏菌（Klebsiella pneumoniae）、大腸桿菌（E. Coli）跟金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）...等等。這些菌的最大特色是可能伴隨著令人聞風喪膽的抗藥性，菌體生命力之強韌達到了前所未有的高度。

P.S.有些人可能還聽過HCAP（健康照護相關肺炎），表示在健康照護機構中或剛出院不久得到的肺炎，但這詞在歐美已經逐漸汰用，原因是包含的範圍太廣，一不小心就得了HCAP，進而引發廣效抗生素濫用；不過考量特有的健保民情，目前台灣依然持續使用HCAP的診斷並建立相關治療指引。

【護師國考畫重點】醫院隔離種類

學術上將隔離分為三種，理論上從接觸隔離開始就需要單人房；不過各醫院由於配置與結構限制之故，臨床上也常衍生出各種屬於自己院內的隔離標準與方式，例如在三四人房裡面突然塞個接觸隔離的病人，然後請其他病人不要靠太近；或者在同一間房裡塞滿長了同一種須隔離細菌的病人，心想反正大家長的菌都一樣，沒有誰傳誰的問題......

這樣做會不會延長住院天數？會不會影響預後？這點仍待討論，不過台灣醫院人滿為患及缺床位的程度倒是鐵板釘釘的事實！

夜班時差實證適應策略：個人與機構篇

【輪班者必知】夜班時差實證適應策略：機構篇

上回說完個人篇，今天來談談醫院管理者或排班的阿長、學長姊在行政管理上，如何保護自己的員工與同仁免於時差轉換與慣性熬夜帶來的重大傷害！

雖然有些項目非不為也，真是不能也......但是，能將觀念深植心中，有選擇時做為參照總是好的。如果排班的人是熟悉的同事，更能高舉EBM／EBN大旗施壓...我是說，給對方參考。

現在就看看管理者應該怎麼減少同事抱病請假的機率吧！

1.排班時採取白→小→大的順序：順時鐘地「延遲式」排班可以大幅減少輪班強度（magnitude），也是調時差需求最小的方式，可以提高輪班星人滿意度、表現以及警醒程度。反過來的版本叫做「推進式」排班，例如大夜跳小夜。

2.工作時維持明亮環境：光線控制人體日夜節律，特別是藍光。工作環境維持高強度含藍光照明有助夜班人員維持清醒並增進表現、減少病安，也有助下班後補眠。

3.減少單班長度及連上天數：不管是「延遲式」或者「推進式」，只要熬了夜就會產生睡眠債。因此，應盡可能減少連上天數，同時也要避免「只卡一天」的狀況；研究顯示一段夜班以2-3天最為適合，每天不超過8小時，否則醫療疏失風險將大幅上升。

4.安排輪值人員在1-3點小睡15-30分鐘：研究中發現，夜班時小睡可以減低睡眠債並使人員保持警醒、增進工作效率，亦不影響白天補眠。只是小睡不要超過30分鐘，而且除了小睡外，還要安排一小段時間讓自己「清醒」，否則會產生「睡眠慣性」，就像早上沒睡飽一樣、很累很想睡。此外，研究也指出，4點時輪班星人的表現平均水準最低，此時段應避免進行複雜技術（好難，我們病房很多大夜routine都在四點開始，像是抽血或morning care什麼ㄉQQ）。

5.減少延遲下班：這點顯而易見。以前師父帶我上大夜班就說過「什麼班都可以delay，唯獨大夜不行，能準時離開就盡量準時離開。」大夜延遲下班會顯著提升醫療疏失的機率。當然我也知道，有時候真的是忙到下不了班，情非得已（幫QQ）；但我們都不是完美的，依然可以持續優化自己的作業流程，力求準時閃人。

6.減少班別轉換的強度與頻率：轉換班別的強度太高或太頻繁都會打亂日夜節律，也讓輪班星人需要花更多時間來調時差、補睡眠債。據我所知，已有不少醫院採「包班制」，也就是以月為單位排同一種班別。這是良好趨勢；如果你的醫院或病房還在搞多數人花花班，你可以拿這篇文章給他們看。這是無本生意，只需要改變排班方式，不傷一兵一卒也不用花錢就能立刻收到效果。

【輪班者必知】夜班時差實證適應策略：個人篇

護理師的一天，不一定都有二十四小時。

低薪過勞、低薪過勞是大家嚷嚷上口的台灣護理現況，其實我認為比起「低薪」，「過勞」才是最大的敵人。君不見有多少一線護理師寧可少賺一點錢，也想過一個朝九晚五準時上下班的護理人生；因此大醫院永遠補不足人力，資深學長姐往往另謀高就、遠離戰場。

原本的表定工時8小時變成10-12小時，中間還忙得沒空喝水尿尿吃飯，下班後花個1小時吃了今天第一餐，再花1小時洗澡並且把自己安頓好，距離隔天再次上工只剩下10小時，扣除8小時的睡眠，對體力已經耗盡的護理師來說，剩餘2小時幾乎沒有生產力可言，就連培養第二專長的力氣都沒有。

慢著！這還是不輪班的純班狀態！

如果加上輪班，今天白班（8-16），下一段大夜（23-8），再下一段小夜（16-23），休息個一兩天後再次回來白班，對不起，你僅存的兩個小時全部都要拿來調時差跟補「睡眠債」；馬斯洛需求金字塔只能滿足最下面那層，如果運氣不好，可能連最下那層都滿足不了。

既然現狀這麼惡劣，護理師一定要有自己一套調整睡眠時差的方式！

根據Emergency Medicine Journal（EMJ）在2020年刊登的文章「Top 10 evidence-based countermeasures for night shift workers」，我們可以做到以下幾點使自己獲得「高效率」的休息與睡眠品質；良好的健康與精神狀態不僅能讓護理師提升專注度、減少病安，也是從忙碌生活中解放以追求金字塔更高層次的前提！現在，就讓我們看看能做的事情有那些！

1.上班前小睡：研究建議上班前補眠一小時，可以有效減低睡眠債；而且上班前小睡可以有效降低工作中的疲勞感。

2.工作開始時適量攝取咖啡因（4mg/kg）：一般來說，三到四點是夜班人員最想睡也最累的時候，因此12:20到1:20之間補充咖啡因可以起到預防效果。但是，如果班都過一半就別再喝了！以免影響下班後的睡眠。

3.下班返家時配戴濾藍光太陽眼鏡：睡眠前減少光源刺激可以提升白天補眠的效果並確保日夜節律穩定；建議使用暗色或橘色太陽眼鏡以過濾藍波長的光線。如果要開車回家，要確保視線不受太陽眼鏡影響。

4.工作中少量多次進食健康點心，避免一次性大份量餐點：大份量餐點會刺激血糖急遽上升及胰島素分泌，脂肪堆積還有一大串生化反應導致日夜節律紊亂。

5.睡前攝取5-10mg的褪黑激素（melatonin）：褪黑激素是人體睡眠時自然分泌的激素，國外廣泛作為睡眠輔助劑使用。

6.睡眠時維持黑暗：建議使用遮光窗簾或面罩眼罩，絕對黑暗能維持日夜節律穩定，避免出現煩躁、情緒不穩、睡眠失調等困擾。

7.睡眠時維持寒冷：身體快速冷卻以及中樞將熱量發散的過程是很強的睡眠誘導，因此維持低溫環境有助睡眠；研究中也指出除了低溫環境，腳上倒是可以放溫水袋或使用保溫措施，因為周邊血管擴張亦有助於睡眠。

護師國考畫重點：免疫力的種類、身體的雙面刃－免疫層級、生命的逆止閥：瓣膜、PCR是什麼？

【護師國考畫重點】PCR是什麼？

護理師們最～～～討厭的生物化學來了！（可能跟討厭數學同等級）

雖然泰半都還給老師了，但是疫情關係最近常在電視上看到PCR、Ct 多少多少的，身為醫護如果能幫忙科普一下，倒也不失為美事一樁！

由於臨床採集到的檢體病毒量常常太小太少，因此我們需要透過PCR反應儀將「目標DNA片段」增幅、放大，簡單說就是複製貼上啦！當病毒DNA量大到一定程度，我們才能真正確定檢體是否受到感染。Ct就是進行複製的次數，數字越高表示複製執行次數越高，病毒量被放的更大；如果一個檢體充滿病毒，可能只需複製少少幾次複製就能確診；如果病毒量少，相對就需要更多次複製，才能達到可偵測的病毒量。

【護師國考畫重點】生命的逆止閥：瓣膜

有沒有想過，如果有天你的血液逆流會發生什麼事？

首先，右心房要主導將血液打到全身的任務，右心房打不打得出能夠將血液送到肢體最末梢的力道就是個問題，就算可以，右心房的出口可不是強壯主動脈，而是較脆弱的上腔靜脈，上腔靜脈可能因為忍受不住這麼強的衝擊而爆裂。再來，肌肉棒子左心室用力將血液擠到左心房後，這些能量密度高到足以循環全身的高壓血柱衝向肺部，會讓肺臟一秒變成血肉模糊的地獄。光是想想就覺得恐怖啊！

幸好，瓣膜的存在讓我們不用探討這麼獵奇的主題。（迷：那你還想那麼多）

考試口訣：左二右三（跟肺葉一樣），左邊是二尖瓣，右邊是三尖瓣。

PS.僧帽的比喻確實傳神，比天上的點點繁星組成的星座好理解多了！（←從小到大從沒看懂獵戶座到底哪裡像獵戶的人）

【護師國考畫重點】身體的雙面刃：免疫層級

人類能成為地球上的霸主，負責守護無處不在威脅的免疫系統絕對居功厥偉。

如果沒有免疫系統，光是走在森林裡被荊棘劃出一道小小的血痕就可能殺死巨人！數千年的演化讓我們的免疫系統越趨精細複雜......如今，我們已有了三道防線能夠用來抵禦一切生存的阻攔者！

但是，世界上沒有白吃的午餐，能夠自我學習與強化的免疫系統，在特定情境下也可能反過來攻擊他的主人，造成傷害、甚至死亡；讓我們在感嘆造物者賦予的宏偉巧妙人體構造時，也對生命多了一份如履薄冰的謹慎與敬意。

回歸正題，課本及考題出現頻率頗高的T cell及B cell，指的就是出現於次級反應的第三道防線：細胞免疫與體液免疫，除了T cell外，Neutral killer cells（自然殺手細胞）與Macrophage（巨噬細胞）也是第三道防線中，細胞免疫的一環，考試都出現過喔！

三道有效防線理解性記憶法如下：

第一道防線：最簡單的皮膚、黏膜或胃液等，用於隔絕、排出或物化性消滅抗原。

第二道防線：不具專一性的快速反應，遇神殺神，見鬼殺鬼。

（初級反應）

第三道防線：具專一性與記憶能力的強大反應，等同特種部隊與狙擊手。

（次級反應）

後面開始做過頭，成為第三級的免疫反應。

將幾級反應與幾道防線的差別搞清楚，考試就不會被混淆惹～～

【護師國考畫重點】免疫力的種類

終於有疫苗入境台灣了～～

期待政府能夠引進更多不同種類的疫苗，讓大家的不只有得打，還能挑選適合自己的疫苗！

話說回來，疫苗的原理是刺激人體生產能夠消滅「抗原」的「抗體」，應證那句老話「給他魚，不如教他如何捕魚」，換成疫苗版本就是「給他抗體，不如教他製造抗體」。疫苗是現代公衛手段中最關鍵的一環，學術上稱為「主動免疫」。

當然，如果一個人都快餓死了，教他捕魚似乎不太實際，應該先給魚吃，讓他把體力養好才有力氣抓魚。「教他製造抗體，不如直接給他抗體」的觀念其實也應用在現代醫學上，肝病母親的新生兒或醫師護師針扎後注射B肝免疫球蛋白（B肝抗體）、被毒蛇咬傷後的解毒血清（蛇毒抗體）等都是常見例子，學術上稱為「被動免疫」。

護師國考畫重點：生體可用率、細胞色素P450、血腦障壁、首渡效應

【護理系學弟妹國考畫重點】

首渡效應

在稍早介紹「生體可用率」（Bioavailability）時，也跟大家介紹過「首渡效應」了～

今天，再為大家進一步解釋首渡效應的成因！

如果大家有一路閱讀「護理師國考畫重點」系列，應該都認識P醣蛋白跟細胞色素P450（CYP）了吧！實際上，藥物在進入循環血流之前就被代謝掉，或者被腸道「退回」導致無法吸收，P醣蛋白（退回）跟CYP（代謝）就扮演了重要角色。

每個藥物都有自己的生體可用率；這也導致臨床上不同的使用方法；大部分的口服藥生體可用率都很高，這是廢話，因為希望藥物進入血液循環發揮療效。

不過，如果希望藥物停留並作用於腸胃道，生體可用率反而要越低越好；此外，例如常見的便祕塞劑Bisadyl（無秘栓劑），因為要作用於局部部位（結腸），生體可用率就被設計為0%。

因此，護理師在依照醫囑給藥時，如果能時常思考「藥物治療的部位」以及「給藥方式能否使藥物到達治療部位」；不確定的時候（我們都有第一次！），能記得將仿單打開，仔細讀一下「劑量與給藥法」及「藥物動力學」的區塊，就能為病患把關，協助提升治療效果！

血腦障壁

好啦！中獎影片是以昭公信用的，本身沒有分享資訊的作用～
因此還是要來繼續充實我們的專業知識！

（不過認識得獎者的人還是幫我連絡一下，怕她們看不到QQ）

血腦障壁，又稱為BBB，是科學家在研製作用於中樞神經（大腦和脊椎）的藥物時最大的問題之一；也是保護我們腦細胞的重要手段。如果要治療中樞神經感染，就要設法讓抗生素能穿透血腦障壁；如果要使病人安眠鎮靜，依舊要設法讓鎮靜劑穿過血腦障壁。

此外，P醣蛋白雖是血腦障壁的重要組成之一，也同樣存在於腸道，與上一篇提到的細胞色素P450家族可以通力合作，將有害物質阻隔於體外並加強代謝速率；反過來說，也會使口服藥物的「生體可用率」比不上靜脈注射，可說是利與弊的平衡點。

細胞色素P450

說到人體的排泄器官，你會想到什麼？
一般人都會覺得是腎臟，對吧！畢竟人類身體隔三差五就要尿尿，尿量實在可觀。除了腎臟，再來會想到的就是大腸，畢竟要尿尿也要便便嘛！沒錯，腎臟確實是人體最主要的排泄器官，大腸也扮演十分吃重的角色；不過，其實皮膚跟肺臟也是排泄器官的一種！

皮膚可以透過汗水，排出水分及鹽分；此外，還能調解體溫並釋放費洛蒙（一種釋放到體外作為訊息來影響其他個體的物質，例如吸引異性）。肺臟則是透過呼氣，將體內多餘的二氧化碳排出。因此，如果性格比較容易緊張、甚至焦慮，高壓狀態下可能會因呼氣次數過多，導致「過度換氣」（血液中的二氧化碳濃度過低）；相反地，如果因為昏迷、腦損傷或呼吸肌無力等原因，造成病人呼吸次數過少，則會導致「二氧化碳滯留」，臨床上俗稱「CO2 retention」。

...

話說回來，相信很多人都聽過「感冒時不要喝葡萄柚汁」這種說法，其實也跟CYP家族很有關係！下回圖文專集會再為大家說明！

生體可用率

如果藥物在進入血液循環之前就被代謝掉，這種現象稱為「首渡效應」，英文為First pass effect、First-pass metabolism或Presystemic metabolism，都是一樣的意思。Presystemic用於此處是「循環前」的意思，Metabolism則是代謝之意。

一般在口服藥物中，首渡效應最為顯著。

交班金鐘罩：護理師給藥須知

面臨這種情境，一般比較忌諱出現下面幾種NG反應：

1.最怕空氣突然沉默：說完「我不知道」後，兩眼失神，嘴巴微張，一言不發且失智地看著學姊。

2.關我屁事：「阿就醫生開的」說完之後，雙手一攤，請學姊自己想辦法。

3.敵不動，我不動：學姊發問後，不回答也不沒有任何反應，就看誰先忍不住開口。

4.喧賓奪主：反問學姊「這顆藥不能給嗎？為什麼？」彷彿自己是下一班。

（歡迎大家分享更多NG反應，彼此提醒！）

其實，就算真的答不出來也不用緊張，只要不會對病人造成立即的危害，跟學長姐說「我不知道，等一下跟開藥醫師確認後再告訴你」這樣就好了！

縱使學長姐可能還是會小小murmur，但集中精力把事情處理好，才是最重要的！你說是嗎？^^

沒意外的話，這應該是今年最後一PO，在此預祝大家新年快樂，來年繼續創造更多美好記憶！日記也會繼續加油，為大家提供更多有趣實用的醫護相關知識及技巧！

護師入門系列（七）：第一次on IV就上手

（圖片取自：https://www.youtube.com/watch?v=7OGnuOkTDsU）

對許多診所或醫院的護理師來說，除非有實習醫師代勞，否則「施打靜脈留置針」（俗稱的on IV）應該是除了給藥以外，最常進行的「醫療輔助行為」。好打的就好打，萬一遇到BOSS等級的病人，看不到就算了，無論怎麼摸、如何壓，就是一點感覺都沒有。這種時候，打個針還得特地淨空時間，把事情都辦妥才敢走進病房，就怕「一去不復返」；退一步說，蹲個半小時也就算了，怕只怕蹲完了，除了病人身上多了好幾片紙膠跟酒精棉片外，一點進展也沒有。假如病人意識不清也就罷了，萬一是顆清楚的腦袋，旁邊還圍了幾個如狼似虎（對針沒打上的護理師來說，所有的家屬看起來都如狼似虎）的家屬...場面肯定尷尬到不行，心中還得演練幾次逃離這種場合的流程圖才行。

護師入門系列（四）：什麼是護理繼續教育積分？

（圖片取自：http://beforeitsnews.com/politics/2013/09/reverse-vomit-2550596.html）

　　身為生來溫良恭儉讓的護理人，想必大家都聽過所謂的「六年一百五十積分」，在談這令人恨得牙癢癢的主題前，先介紹一個觀念，就是六年一百五十積分換的是執業執照，不是護理師證書（此乃永久有效），所以如果不執業，不換照其實沒差。

護師入門系列（三）：三班工作一覽表

　　雖然「護師入門系列（一）：護理師是什麼？」提到，光講工作內容大家也不會懂我們在幹嘛，但為了讓打算從事護理或關懷醫護環境的人們作個參考，還是寫了篇逐一介紹工作細項的文章，讓大家更有概念。
　　首先要說的是，護師的職掌範圍廣大，講好聽點是通才，講難聽點就是雜工，除了護理工作外，時常被要求兼任接待、行政文書或者後勤補給等不相干工作；雖然這是不應該存在的現象，在台灣卻被視為理所當然。
　　其次，由於不同角色幹的事情就不一樣，因此在討論護理師的工作內容之前，我們得先進行個簡單的族群分類（請見「護師入門系列（二）：護理師族群－開枝散葉的提燈天使」一文）；由於小編自己在胸腔內科病房服務，故以下就「胸腔科病房護理師」，分為白班、小夜與大夜，大致介紹三班任務讓大家參考。

※各家醫院與單位，常規工作與排程或多或少有些差異，歡迎比較與討論！

病房護師三班工作內容一覽表

（＊標記表示底下有詳細說明）

※以上不定時穿插醫師查房、病人按鈴（幫我倒水／什麼時候可以出院／中午飯難吃／擦手紙沒了／這個機器這樣正常嗎？...ETC）、送檢查／檢查回來、接電話、病況改變（呼吸喘、發燒、這裡痛那裏癢、胸悶、噁心想吐、血氧掉血壓低...ETC）、家屬問病情、聯絡科室或醫師、病人跌倒或管路滑脫、病人出院／入院、點滴不滴、藥不見、電視機壞掉、印表機壞掉／網路不順......等狀況。

＊標記細項說明

一、護理長開會：俗稱的大交班，由資深學長姐報告昨日病房轉出入情形及病人總數、空床數，再來由護理長宣布事項。特色是每開一次會，病房護師的平均餘命就會降低一個禮拜到數個月不等，宣布內容不是更多的規定就是更少的福利，加重的不只是工作量，還有心理負擔。這些規定通常來自護理部或更高層，也常有各種神聖理由在背後加持（例如病人家屬投訴、誇張的個案或不好看的統計數據），雖然立意良善，卻從不考慮比例原則（殺雞用牛刀）以及臨床護師一人當兩人用、負擔三人的工作量此一事實。



二、交班：由上一班的同事向你描述病人病情，交代的範圍從你上次照顧這個病人到前一班發生的事；假如沒照顧過這個病人，就要從診斷、過去病史、入院原因開始講起，萬一倒楣碰到病情複雜或者住超久的case，交上一兩個小時都是可能的。



三、巡病人：交完班了，為了讓上一班趕快回家，主護會走一圈看看病人是否有跟交班內容不一致的地方，上一班的護師也有責任將病人弄好好的交給下一班，因此如果點滴不滴、沒有手圈、氧氣不對或任何交班沒說到／不一致之處，都可以請上一班的人處理；換個角度說，當你準備下班要交給別人時也一樣，直到將病人處理好才能離開病房。什麼？你說護理不是脫離責任制了？我也覺得很奇怪，可是爛攤子不能一直傳下去，點滴不滴無法加藥，最後倒楣的是病人，被責怪的依然是護師。



四、測量生命徵象：逐床量體溫、血壓、脈搏、呼吸，問昨天有沒有大便，另外因為是胸腔內科，還會多量一個血氧。是種很容易「出事」的常規工作，畢竟沒人知道耳溫槍「嗶」一聲拿起來會看到36.5還是38.9，也不知道血氧一夾看到的是99%還是89%。任何一個不在預期內的異常值都算突發事件，都要處理。



五、三讀五對給藥：依照醫囑，看是QD（每日一次）、BID（每日兩次）、TID（每日三次）、QID（每日四次））等，按照時程發藥，每次發藥前要「三讀五對」（三讀：拿藥前，拿藥時，拿藥後；五對：病人對、藥物對、劑量對、途徑對、時間對）；如果病人需要從點滴加藥，還要算準時間去沖水或關閉管路，否則會讓自己有打不完的靜脈針。



六、作order、整病歷、畫生命徵象：每天至少會來查房一次的醫師，可能看完病人後開了新醫囑，此時需確認醫囑開立的原因及內容，執行完後記錄清楚方能交班；同時印表機會跑出一堆新醫囑或檢驗報告等，將各單張依照順序放好歸進病歷；另外，由於本院資訊系統之複雜，足以媲美NASA太空站使用的軟體，因此至今仍未建置完成，量到的生命徵象仍須用三色筆以清晰易懂的三線圖表（X-Y軸向的平面圖）畫好，使其他醫事人員能夠一目瞭然。



七、測血糖、換到期管路、給藥：測血糖算簡單，換到期管路則包括靜脈注射針、尿管、尿袋及鼻胃管等等，運氣好五分鐘搞定，運氣差的蹲半小時還找不到血管；給藥，此時給的是11點的飯前藥，相對會少一些。


八、寫護理紀錄、吃飯：算是工作紀錄，屬於正式病歷的一部分，因此要留心自己寫的內容，客觀屬實是最基本的，至於寫的詳不詳盡通不通順、是否複製貼上就端看個人良心（直到被病歷審查小組抓到之前，這時要看的可不只是良心了）。護記也是法官最愛看的東西，因為看不懂醫生的病程記錄（Progress note），只好看護理紀錄（雖然也是有看沒有懂）。另外，此時也常是唯一的吃飯時間，「要吃飯？還是寫記錄？」是臨床護師每天都在進行的思想鬥爭。



九、傷口換藥：如果病人有壓瘡、破皮或管路拔除造成的開放性傷口，視情況用Beta-iodine及N/S（註一），搭配各類抗生素軟膏塗抹，最後蓋上紗布或人工皮等敷料保護；通常每天至少換一次，同時護理記錄還要描述傷口的外觀大小顏色氣味，追蹤有無改善或癒合。



十、計算輸出入量（I/O）：I/O的全名是intake/output，主要看看病人的吃喝拉撒有沒有成比例，尿太少、拉肚子或便秘都可以透過計算輸出入量發現，甚至及早處置；畢竟這些事情都沒有表面看上去簡單：尿太少，病人會喘、四肢會腫，嚴重拉肚子會讓電解質不平衡，這可是會死人的；大不出來則會「中自己的毒」暈死過去，學名肝腦病變。



十一、準備明日檢查：小夜班的特殊工作，必須為明日預備進行檢查的病人做好準備，該告NPO（禁食）的告NPO、該簽同意書的簽同意書。會這樣安排是因為許多無法自己作決定的老爺爺奶奶，家屬白天要上班，晚上才能過來；總之需確保檢查前準備有作齊。



十二、核對所有異動醫囑，確保無遺漏：核對醫師一整天共開了哪些醫囑，有沒有抄錯或沒作、多作的地方，確定手上的醫囑清單正確後交接給明天白班繼續執行。



十三、結算當日總輸出入量：大夜班要重複一次白班跟小夜班的工作（怕有人算錯），然後再計算出一整天的最終結果，看看intake（吃喝）減去output（拉撒）後，是多了、少了、還是有平衡。



十四、抽晨血：抽血送檢，運氣好的五分鐘搞定，如果手上病人剛好都不用抽血可以去簽樂透；運氣差的要提早一小時出門，然後一個病人就蹲了半小時還抽不到最後只能跟學姐求救（←崩潰痛哭）



　　呼！洋洋灑灑寫了一大篇，其實還有很多可以說的地方，怕大家不想看，還是就此打住為宜。以上就是常見的護理工作項目，雖然有些項目似乎偏向行政、文書工作，不必叫一個人先唸了四年書才能作，但仍然是實際存在於台灣護理界。抱怨一下，小編的病房最近甚至把儀器分配給每個人負責保養...-__-（OS：林背是唸護理，不是機械）。雖然護理工作有令人厭倦的部分，也是有些好的地方，如同許多工作一樣。由於常規工作太多、突發狀況也不少，若是能在這樣「內外夾殺」的環境生存下來，甚至「得心應手」，其實上手後的護理工作很有成就感的（畢竟它是如此地具有挑戰性）。此外，常規工作作得好，病人會隨著日子一天天進步；突發狀況處理得當，可能直接了挽救一條生命，這樣的「爽度」也是別的工作難以企及的（其實小編今天才把一個病人給「壓」回來...爽！雖然過沒兩小時又走了T_T）。

（圖片取自：搜狗百科）

　　病人跟家屬寬心的笑容與真誠的感謝，是讓人繼續前進的動力。「了解是包容的開始」，在醫病關係惡化的今日，這篇文章如果能讓大家更了解護理臨床工作的喜怒哀樂，護病之間將有更多和諧的緩衝空間，醫療品質也能向上提升。

醫護常見縮寫小辭典
1.beta-iodine：水溶性優碘，成分學名是Povidone-iodine，betadine或beta-iodine都是商品名，嗯......總之就是優碘（？）
2.N/S：Normal saline的簡寫，即濃度0.9%的生理食鹽水，點滴的常見成分，也常用來清洗傷口。

護師入門系列（二）：護理師族群－開枝散葉的提燈天使

（圖片轉自：http://www.1111.com.tw/mobileweb/zone/medicine/article-detail.asp?gid=123&autono=18942&trade=）

　　雖說上一篇文章中，簡單提及了小編心目中的護理師形象；實際上，護理師的生活與在哪裡工作息息相關，為了方便大家認識護理師有哪些常見的執業場合，底下整理出四種不同屬性「國籍－護理活動場所－單位－職位」，將廣大護理師族群作了簡單的分類：

原則上，通稱的護理師有下列幾種常見的排列組合：

一、國籍：「台灣、美國（各洲）、歐洲（各國）、澳洲、日本、中國...etc」

二、場所（以台灣為例）：「三軍總醫院、台大、榮總、馬偕、童綜合...其他大大小小的醫院、護理之家、工廠、學校或政府機關等，或者有私人聘雇的居家型特別護士。」

三、單位：「醫院單位最多，可能有病房、加護中心、洗腎室、急診或開刀房等，而病房與加護中心又常細分為各種科別，如胸腔內外科、心臟內外科、腸胃內外科、婦兒科及其他小科；護理之家、學校跟工廠可能只有一個單位，政府機關則以社區服務中心最常見。」

四、職位：「醫院、護理之家與社區服務中心的常見編制常常是護理佐理員－護士－護理師／長等，學校是校護，工廠則看各公司提供的職位類別而定。」

如果一個護理活動場所的護理人員數相對少，可能就不會再往下區分單位或職位，例如學校、工廠等等；有些雖不會區分單位，但仍有職位差別，例如護理之家或政府機關。

　　由此可知，我們可以排列出幾千幾百萬種組合，諸如台大醫院一般外科病房護士、美國馬里蘭大學附設醫院急診護佐、台中榮總加護中心護理師、台北市政府內湖區健康服務中心居家護理師、台積電駐廠護理師、台灣大學校護...等等。

　　種種排列組合中，若單純以人數來看，一般病房護理師族群是最廣大的，小編也是該族群的一份子，當然若細分下去，一般病房也分成許多科別，但由於性質大致雷同，暫且不論，畢竟這只是篇原則性的文章嘛！話說回來，有些排列結果屬於僧多粥少型，競爭激烈眾人搶著要的（如校護、外商公司的廠護等），而每種不同的排列結果都意味著或多或少有點差異的工作性質；因此，假如大家想從事護理工作，不妨想想哪種自己最適合哪種族群、哪種排列組合最符合「心之所向」。
　　護理的路說寬不寬，說窄也不真窄；當然，有些較細緻的區分，或許得等真正進入護理系甚至臨床才能明白，這點就考驗個人收集資訊的能力及對自我了解的深淺了；正在看這篇文章的護理人，您是哪個族群呢？

護師入門系列（一）：護理師是什麼？

　　身為一個介紹護理人生的部落格，以「護理師是什麼」這個眾人（甚至護理師自己）常常產生的疑惑作為開頭，想來是極為合適的。只是，如果光講工作內容，像是測量生命徵象（take vital sign）、倒尿、記算輸出入量（intake/output，俗稱I/O）、給藥或評估（assessment）等，大家想必也是聽聽就算，不會有什麼感覺，畢竟這些事情若非親身體驗過，很難知道其中的「眉角」在哪裡，如同許許多多專業學門或技術一樣。

　　因此，本篇打算透過「線上遊戲」及「言情小說」兩種角度，帶領大家一覽台灣護理人那簡直不能稱之為人的「人生」...唉，自己寫一寫都覺得好血淚啊T_T（←哪招）

護理人生：線上遊戲版

　　玩過線上遊戲的朋友們應該都知道，多數線上遊戲裡都有「坦」、「補師」、「輸出」三種基本角色，而且也都有各自的等級系統，以筆者曾經玩過的仙境傳說RO而言，分別是「騎士／刺客」、「祭司」、「魔法師／弓箭手」這幾種職業。大家心中可能非常直覺地認為，護士／護理師既然身為白衣天使，而且又有醫護技能，絕對是屬於「補師」一類的角色吧！

嗯...某種程度來說，確實有點補師的成分在啦！不過在筆者心中，護士／護理師其實更像是「坦」的角色：

而且還是打王團裡等級最低的坦，因為：

一、出事永遠有自己的份（總是能檢討護理師），自己沒死其他人先死的狀況是不被容許的（盡管明明是隊友作死）。

身為一個盡職的坦，挺立在隊友跟王之間挨揍是天經地義的事；假如自己還活著，卻讓隊友先慘遭王的毒手而死，眾人會認為是你沒好好吸引王的注意力，才會讓小淘氣四處把人給送回重生點；同理，不論是醫師開錯醫囑（Order）或病人講不聽硬要下床然後跌倒，護理師一定都會被檢討，護理長會說「以前應該沒作過這種order吧？為何不跟醫師再確認一次呢？」、護理部會怪你「怎麼沒把病人顧好？」，然後扣你錢。

二、攻擊力（存在感）不高，但承受著王的超高傷害值（病人的所有主訴、來自其他人的要求）。

大多數低等坦的宿命就是，盡管自己也在打王，數字永遠都是一百兩百在跳，身旁的弓箭手跟魔法師點個技能卻能輕輕鬆鬆打出破千傷害，而除了補師之外，沒人看得到王打在你身上那同樣破千、痛到不行的傷害值；同理，有些家屬與病人的眼睛只看得到偶爾來查房、開醫囑的醫師，準備好裝了現金的肉鬆或水果盒當禮物，無視每天幫自己換藥、量體溫血壓呼吸心跳、核對藥物是否適當、把病歷整理得有條有理好讓醫師可以一下掌握最新病況的護理師，糟糕一點的還會裝備特殊道具「高傲面孔」跟「使喚用的嘴」。

當然，當坦也是有好處的，身為第一線戰士的坦總是跟王臉貼臉，有著無比堅強的防禦力或極高超的閃避力，盡管攻擊力沒那麼高，卻能獨當一面、慢慢磨也有機會單挑強怪，如果等級拉起來了、裝備到位了，攻擊力甚至可以媲美輸出角色；同樣的，身為第一線照顧病人的護理師，每天面對各式各樣的突發狀況，不僅可以磨練自己的耐性與包容心，臨場反應與危機處理的能力也會不斷上升；醫院裡，足夠資深且不斷進修成長的護理師，站在最前線把關病人的照護品質、每一項醫囑與檢查的適當性，隨時掌握病況即將變化的任何一點蛛絲馬跡並提早作出應對，可說是抑平醫院死亡率的關鍵角色。


護理人生：言情小說版

　　雖然不常看言情小說，偶爾也曾翻翻7-11書架上、封面畫著一個氣質美女的「輕小說」，大概了解一篇成功的少女故事中，往往有一個身為百年不世出的少年奇才、孤傲又冷漠、年紀輕輕就當上大企業總裁卻很弔詭地始終單身的男主角，以及一個要嘛溫柔婉約、氣質純真善良又有點擔驚受怕（可能出身貧寒自認配不上總裁）的小鹿班比，要嘛辛辣活潑、初生之犢不畏總裁（或者根本不知道對方是總裁）、神經大條的女版浩克來作為女主角。說了這麼多，護士／護理師最像的角色其實不是上述任何一人（被打），比較像是「總裁家裡的管家」這樣的角色，因為：

一、負責家（病房）裡所有大小事。

少女漫畫中，主角的管家都是很萬能的，小從修馬桶大到替主角蒐集敵對企業的商業機密，往往都是管家在背後操盤，這樣的角色其實跟護理人員很相似；從廁所的擦手紙空了、護理站的印表機壞了到注射化療藥物再到急救CPR或整理大體，都被認為是護士／護理師的職責。

二、默默在背後成就主角（醫師／病人），不奢望有太多版面。

成功管家的特質是辦事能力超強，卻又不占去太多版面，也從不搶走主角光環與風采，卻能排除總裁追求小職員中間的一切阻礙（假如有這種東西存在的話）；護理人員也是，面對眾多繁瑣的雜事正經事，如果沒有瞬間完成規劃與分配的能力，很難混這口飯吃的；此外，盡管大家都知道如果沒有兩小時翻身一次，病人的屁股很快就會少一塊；也知道翻身時沒有順便拍背抽痰的話，肺炎永遠好不了，但這些天天都在作的小動作只是默默進行著、默默而一點一滴地排除患者治癒出院之路上的阻礙，從不要求過多的關注，直到成就了醫師的治療與患者的離院為止。

三、沒什麼休假，生活除了上班大概就是在休息。

我們很少看到少女漫畫裡的萬能管家在請假的，如果真的請了大概也會被主角以「你走了我怎麼辦」之類的理由打槍；這點跟護士／護理師也很像，平時沒什麼休假，工作佔據了生活的大部分，要請假也會被護理長以「你走了我怎麼辦」之類的理由打槍。

當然，畢竟環境差距甚多，管家跟護理師也是有很大的不同之處，最明顯的例子是管家通常只有一人，底下帶著一大票僕人，護士／護理師卻有很多人，每個人都是管家也是僕人，這是由於臨床照護病人其實屬於中高強度的生理活動，每天面臨的生老病死更是形成隱隱壓在心頭的沉重壓力，因此得有許多護理師輪流上班、休息，以接力賽的方式照顧病人，否則很快便會「殆盡」（Burn-out）。

（圖片取自：http://skhumor.com/2015/03/supplements-took-adrenal-fatigue-burnout/）

　　最後要提醒大家，護士／護理師的養成不易，留住更是困難，盡管像坦，也要好好珍惜愛護，盡管像管家，也不代表可以任意地頤指氣使，反而更該將空間與時間留給他／她們用來發揮專業。當護士／護理師處理雜事的時間越少、能夠為病患解決「正經事」的時間就越多，良好的執業環境需要每位患者及家屬的配合，而最終受益的，也將是每條寶貴的生命。