CXR簡易判讀課程（八）：常見疾病判讀

　　好啦，這是「CXR簡易判讀課程」系列的最後一篇文章，以幾個常見疾病的CXR試題作為結尾，難度都不高，希望可以建立大家的信心、同時加深對各式各樣CXR的印象。

　　建議大家在閱讀以下CXR之前，能遵循STEP1-5的順序，從姿勢、影像品質、有無明顯異常到ABCDEFGHI，一步一步理出自己的結論；萬丈高樓平地起，想要一秒判讀，這些基本功是最重要的！也歡迎大家在底下提出疑問，彼此討論交流，進步才會快！

CXR簡易判讀課程（七）：細部評估之ABCDEFGHI-2

上一篇在這裡→CXR簡易判讀課程（六）：細部評估之ABCDEFGHI-1

我們在前一篇介紹到細部評估的ABCDE，這次要來看看剩下的FGHI分別是哪些東西。其實，雖然理論十分重要，CXR的判讀仍強調「經驗」的累積；而累積經驗需大量判讀，因此，學會了如何簡單判斷CXR的我們，仍然要持續練習，抓緊每一次判讀的機會，並且跟同事（無論是護師、醫師或放射科）討論，方能更進步。

CXR簡易判讀課程（六）：細部評估之ABCDEFGHI-1

上一篇在這裡：CXR簡易判讀課程（五）：判讀的步驟-2

終於...各位觀眾，在長久的等待及拖稿下，我們終於要進入CXR判讀的重點了！今天要為大家介紹CXR判讀的細項評估，口訣是：ABCDEFGHI，由Airway開頭、Instrument（儀器）結尾。由於內容較多，會分成兩篇來講，第一篇談ABCDE，第二篇談FGHI，同時演練幾道判讀CXR的題目。

CXR簡易判讀課程（五）：判讀的步驟-2

（續CXR簡易判讀課程（四）：判讀的步驟-1）

Step3. 鑑別影像品質：R.I.P.
　　所謂的「鑑別影像品質」指的是看這張CXR拍得「好不好」，如果一張CXR的拍攝品質很差，自然容易造成判讀上的誤差。而如何判斷拍攝品質，正是此步驟的要點口訣－－R.I.P：

R：Rotation（旋轉），看病人有沒有在拍攝過程中移動成了動態模糊（motion-blur，就是一個自拍時手抖的概念）或者側身旋轉沒有正拍，使得雙肺有了前後的距離差等。鑑別標準是，理想狀態下兩側鎖骨的鎖骨頭（Clavicle head）對椎骨上的棘突（spinal process）之垂直距離應該相等，如果不相等，或者左右肋骨高低不同，都可能是拍攝影像時非完全正面，而是轉了個角度造成的。

（圖片取自：https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/technique7chest.html）

（下圖中，已經把鎖骨頭跟棘突標示出來，可以看出雙方之間的距離基本上是一致的，因此這張CXR屬於Straight film，無旋轉偏折情形。）

I：Inspiration（吸氣），看病人有沒有把氣吸飽，理想狀況下，沿著鎖骨中線往下與橫隔膜的交點，應該要落在第5到第7跟前肋或第9到第11跟後肋之間，太少稱為hypoinflation（充氣不足），可能是病人無法配合、虛弱或病理變化；太多稱為hyperinflation（充氣過度），通常是病理變化造成，例如慢性阻塞性肺病（COPD）、肺氣腫（emphysema）等，此種會讓氣體滯留於肺內、無法吐乾淨造成肺部擴張的疾病。

（圖片取自：http://radiopaedia.org/articles/chest-x-ray-breathing-basic）

（典型的過度充氣，整個肺飽到連底下應該是圓拱型的橫隔膜都被「壓」平了）

P：Penetration（穿透力），看X-ray的穿透程度是否適當，理想狀況下，心臟後方應該看得到椎骨(vertebra)的棘突(spinal process)，也應該看得到心臟後方的Lung marking，才是好的穿透程度。若是穿透力不足（underpenetration），看起來會白茫茫一片，這是由於X-ray無法穿透組織的緣故；若是穿透力過強（overpenetration），許多肺部小血管，也就是構成lung marking的那些東西會直接被無視般地穿透過去，好像根本不存在似的，影像上的結果就是lung marking減少（太黑），造成判讀誤差。


Step4. 初步審視：
　　初步審視的意思十分簡單，就是快速地瞄一下整張CXR，看看有沒有什麼超級明顯不對勁的地方。在進入Step5.細步評估：ABCDEFGHI之前進行初步審視，可以幫助我們避免如「因小失大」之類的錯誤。假如一眼看不出CXR的異常之處（其實就算看出來了也一樣），就可以進入最後一個步驟－－細部評估。初步審視小舉例：

（圖片取自：http://radiopaedia.org/articles/lung-cancer-3）

（請問這張圖片，你有沒有看到一個很明顯很明顯、超大一顆絕對不應該出現在那個鬼地方的東西？反白見答案：lung cancer of Left lung）

CXR簡易判讀課程（四）：判讀的步驟-1

　　今天的課程比較偏向生硬技術性，背誦成分也比較重，但是套句我國中補習班數學老師說的話，「就算是數學，也要把加減乘除的意思背起來！」背誦雖然煩悶無趣，卻也是精熟一項技能的先備條件。護理是、醫學是、放射學也是。好啦，廢話不多說，以下便開始今日的課程。
　　首先，判讀一張CXR必得有規則，但每個人可以有不同的規則，這裡介紹的系統性判讀法（Systemic approach），只是許許多多判讀法的一部分，但共通點是「只要你願意照著做，通常不會有遺漏」這也是系統性判讀法的價值所在。換個角度來說，也算是某種「殊途同歸」吧？

　　「系統性判讀」

Step1. 檢查姓名、拍攝日期

Step2. 鑑別影像種類：PA, AP, Lateral？直立，躺臥？

Step3. 鑑別影像品質：R.I.P.

Step4. 初步審視

Step5. 細部評估：ABCDEFGHI

　　

以下分而述之

Step1. 檢查姓名、拍攝日期：
　　雖然聽起來很白癡，但這真的「很重要」。已經有太多歷史教訓告訴我們這些瑣碎細節有時能夠成為通往敗亡之路的鑰匙（？），盡管在這裡「雷殘」的機率不高，但別忘了，醫護過程的每一個小環節都關乎人命，而這種錯誤屬於最讓人無法接受的那種，一萬個病患只要有一張片子看錯人，就是無可彌補的過失。此外，有些患者姓名或許很像甚至相同，必要時得同時確認生日或病歷號以保證眼前這張CXR是「正確的」。

Step2. 鑑別影像種類：PA, AP, Lateral？直立，躺臥？
　　通常這些資訊在CXR交到手上時，都會特別註明，假如沒有也沒關係，我們還是有些方法可供判斷。首先，Lateral view相當好辨認：

（圖片取自：https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/technique2chest.html）

（別說你看不出來哪裡不一樣）

拍攝LA view常有些特殊原因，例如陰影被心臟擋住看不清楚、定位病灶等。至於區分PA及AP view則需要一些些小技巧。第一，注意肩胛骨（Scapula）。在AP view中，肩胛骨放大效應較少，因此邊緣通常比較尖銳、清晰，而且肋骨看起來像是在肩胛骨上方，肩胛骨似乎位於所有一切事物的後面。再來是鎖骨（Clavicle），由於放大效應，AP view的鎖骨邊緣比較容易模糊不清，甚至和縱膈腔（mediastinum）「混」在一起（可以說是骨頭版的silhouette sign），比較難分辨。此外，如果Scapulae有確實地往兩旁撐開，沒有或很少遮到lung field（肺野），通常能夠做為患者是直立拍（up-right）的線索（無論是站著或坐著拍），此時PA view的機率也比AP view大；以下是張AP view範本。

再來，和PA view相比，AP view的心臟看起來也比較大顆（如上圖），如同前幾堂課提到的。最後，如果有看到fluid level，無論是在gastric bubble或者是肋膜積水（Pleural effusion）的患者於lung field出現fluid level，也能做為影像是up-right taken的有力證據。

（未完待續...）

CXR簡易判讀課程（三）：影像解剖學

　　上一篇為大家基本介紹了P-A view, A-P view以及站姿、躺著的差別，而lateral view通常有其特殊目的才會拍攝。其實，CXR畢竟是Chest X-ray（廢話），頂多照到一點腹部，至於大腦、四肢末梢這些遙遠又神祕的國度，基本不太涉及；因此一張CXR可以看到的通常是那幾個固定的器官或組織，熟悉這些組織應該出現的方位，對於解讀一張CXR來說是不可或缺的。廢話不多說，以下就進入今天的課程！
　　先讓我們看看正常的心臟解剖卡通圖：

（圖片取自：https://www.google.com.tw/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=&url=http%3A%2F%2Fwww.cna55.url.tw%2F%25E6%259C%2583%25E5%2593%25A1%25E5%2590%258D%25E5%2586%258A%2F%25E5%25BC%25B5%25E5%25AE%25B6%25E9%258A%2598%2F%25E5%25BF%2583%25E8%2587%259F%25E8%25A1%25B0%25E7%25AB%25AD.htm&ei=WukCVd_-M-fimAWlw4HIDQ&psig=AFQjCNF1_rPU0m9e77I-noCU_HCZngtD5w&ust=1426340571063467）

　　上圖可以看出，假如光看「心臟邊緣」，我們應可見到主動脈、一點點左心房、左右心室、右心房與肺動脈；由於心臟內部充滿血液、收縮與傳導組織（以細胞為單位組成），無法分辨內部構造如房室辦膜、動脈瓣膜等。請將這張圖狠狠地記在腦海中，並進展到下一張圖：

　　（CXR之心臟解剖構造：Pul.=pulmonary，L't=left，R't=right）

　　請注意，右心室（R't ventricle）不是看不到，而是在正前方，故不會露出邊界。心臟搞定了，再來讓我們談談肺部構造。我們都知道，左二右三，右肺三個葉、左肺兩個葉，需要注意的是「每個葉都與不同的器官接觸」，右中葉與右心邊緣相接、右下葉與橫隔膜相接、左上葉與左心相接、左下葉與橫膈膜相接，當我們了解各器官與哪個肺葉相連，當出現「Silhouette sign」（註一）時，我們才知道可能是哪個肺葉出了問題。此外，由於真實肺臟屬於三維結構，CXR卻是2D影像，加上右肺有三葉，因此即使看到右中肺有浸潤（infiltration、花白、patch、shadow、霧霧的、髒...etc），也不代表就真的是右中肺葉出現感染情形，同樣位置可能是上葉的下半部、中葉或者下葉的上半部，因此不該說是「Right middle lobe infiltration」，只能說是「middle zone of right lune」或「right lung middle zone」有infiltration，才能精準表達語意。

最後，請大家看看橫膈膜與肺臟的交界處，是否可以看到橫膈膜後方仍然有一條條白色細線的肺紋（lung marking）？肺紋是肺臟血管的顯像，再次驗證肺臟的三維結構，表示橫隔膜後方仍然是肺臟底部，不是過了影像上的交界處便涇渭分明囉！

（註一）Silhouette sign：此乃法文單字，H不發音，唸起來像「西喔ㄟˇ特」，意指密度相近的物質緊靠在一起，使得「邊界模糊不清」，無法看出是兩個物質，此乃Silhouette sign；最常見的便是「Cardiac silhouette」－正常的心臟邊緣應該如上圖清楚，但若靠近心臟的肺區出現浸潤等感染徵象，便無法辨認清楚的心臟剪影，此謂「Cardiac silhouette」，如下圖，左右都出現明顯變異。

（圖片取自：http://medind.nic.in/icd/t11/i6/icdt11i6p144.htm）

CXR簡易判讀課程（二）：各種拍攝方式及優缺點

　

　　（圖片取自：https://www.youtube.com/watch?v=8ZAN6vEuYjY）

上一篇提到，X光片的原理是利用X-ray對不同密度之物質穿透能力的差異來成像；但平平都是X光片，臨床上有分成前後照（A-P view）、後前照（P-A view）及側拍（lateral view），這些不同的拍攝方向，各有其優缺點與使用時機；此外，還分成直立拍攝與平躺拍攝，也就是站著拍跟躺床拍，在呈像上也常常有所不同，以下我們將試圖為各位簡單描述之。
　　
如上所述，X光片的拍攝依據其方向可分為：

　　1.PA view（poster-anterior）：由後往前拍，是最佳的拍攝方式，使用率也最高，如圖1。

　　2.AP view（anterior-poster）：由前往後拍。

　　3.lateral view：側拍，較前兩者少見，往往有其拍攝標的物（特別想看的東西），例如正面照被心臟擋住的後方陰影等。

（圖1：P-A view示意圖）

　　先別提lateral view了，你聽過安麗嗎？知道為何PA view比AP來得好嗎？大家從圖中可以看到，通過X光照射的物體（小黑點）在底片上會有放大的效應（大灰圓），因此離底片越遠，或者說離光源（emitter）越近，越會形成放大效果，但這可不是我們想要的，會害我們高估心臟的大小。由於心臟靠近前胸壁，當P-A view時，距離底片近、離光源遠（相較脊柱而言），因此被放大的效果最小，方使得臨床醫護能藉以判斷有無「心臟肥大」（Cardiomegaly）的問題：一顆正常大小的心臟，寬度應該小於整個胸廓的二分之一，如果超過就可能是心臟肥大或心包膜積液（Pericardial effusion），至於精確的心臟與胸廓寬度該如何計算，請見圖2。請注意！此法只有P-A view適用，由於A-P view的心臟陰影（cardiac shadow）會被放大，故無法使用。此外，P-A view還能減少較敏感之器官所吸收的輻射劑量，例如眼睛、甲狀腺或乳房。

（圖2：P-A view中，判斷心臟肥大的方法。無論是心臟或胸廓寬度，都採用「左右兩側分別離中線最遠的距離」計算。）

　　另外談談站立與躺臥的差異性，P-A view時常需要站立拍攝，而站立拍攝又比躺臥更佳，因為直立能協助肺部擴張、確保足夠的吸氣量，肺臟獲得最大限度的擴張，拍片才會清楚；同時患者也比較容易做出將雙手向前合抱住底片箱或將雙手彎曲背在臀部等、可以將肩胛骨撐開，讓肺部影像更清楚的姿勢；換個角度來說，有個東西能抱住或支撐住，也能協助穩定被拍攝者的身體，避免出現位移或旋轉，形成動態模糊（motion-blur），到頭來還得重拍，不僅浪費資源，也讓患者接收不必要的輻射劑量。

　　經過簡短的介紹後，相信大家都明白為何「站立+P-A view」是健檢最愛用的拍攝方法了吧？最後附上一張AP view及PA view的實際影像差別（圖3）；下一篇，我們會為大家介紹CXR的「解剖影像學」，請隨時記得，「熟讀解剖學」絕對是解讀一張CXR最重要的關鍵！（聽不懂暗示嗎？趕快拿出解剖學圖譜就對啦！）

（圖3，圖片取自：http://www.slideshare.net/saketjain543/chest-x-ray-31854025）

延伸閱讀：

1.Interpretation of normal chest X-ray（PPT slides）

2.Types of normal chest X-ray part.1（youtube）

CXR簡易判讀課程（一）：原理與概念

　　胸部X光攝影（Chest X-ray，以下簡稱CXR）與心電圖（Electrocardiography，EKG or ECG）是臨床最常見的兩項檢查，不僅價格相較電腦斷層等來得低廉、檢查過程迅速，更重要的是能讓醫護人員立即判斷維持生命最重要的器官－心與肺是否出了毛病，因而和抽血檢驗一同成為急診室的好朋友，被列為常規檢查項目。

　　雖然在護理養成教育中，鮮少接觸到放射影像學，但學海無涯，為了進一步幫助患者，臨床護理師若懂得判讀CXR，不僅能夠更加了解病情進展、使護理更符合需求，還能提醒醫師，成為「第二意見」（second opinion），協助醫師進行診療。因此「CXR簡易判讀課程」系列文章，將陸續介紹CXR的運作原理與概念（就是你在看的這篇）、種類、判讀技巧及常見疾病的呈像等等，分享筆者所知。當然，在醫護的世界裡沒有絕對，一切都可以被挑戰、質疑，加上筆者其實也算不上資深，因此若有讀者前輩願意指教，當秉聞過則喜的精神謙虛受教並致上謝意。以下就開始我們的第一課啦！
　　
CXR簡易判讀課程（一）：原理與概念－Theory and Concepts

　　在學習如何解讀一張CXR之前，我們必須先學習一張CXR是「如何被照出來的」。X-ray是輻射的一種，具有很強的穿透力，但隨著密度升高，穿透力也隨之下降，所以我們才能在X光片上看到深淺不一的黑與白（圖1），換句話說，越輕的東西越透得過去、越重的東西越難透過去；由於X-ray攝影採用負片（negative film），因此X光穿透得越多，看起來反而越黑，照不到X光的區域，在底片上反而是一片白茫茫。此外，隨著資訊科技的進步，現代X光設備逐漸淘汰傳統底片，改用數位底片進行感光，數位底片不僅可以重複使用並立刻上傳雲端讓眾人欣賞圍觀判讀、具備倒轉負片的功能（讓黑變成白、白變成黑，成為「正片」），還不會放久了發黃。
　　　

（圖1）X光圖顯示的是深淺不一的黑與白

（圖片取材自：http://mediasapiens.tv/archives/34187）

　　上面提到，X-ray的穿透力會隨著密度增高而下降，套用在人體就變成「對骨頭的穿透力最低、水、血管、結締組織及脂肪等次之，空氣最佳」，而穿透力越佳，底片看起來反而越黑，因此充滿空氣的肺部看起來黑壓壓，骨骼則是白茫茫；而在許許多多人體不同部位的X光圖中，胸腔攝影更有其不可替代的重要性，原因不外乎是「可立即提供心肺與周邊組織的顯影，而且價格低廉、檢查迅速」。既然提到「心肺與周邊組織」，聰明的你也一定想得到，在判讀CXR上，了解基本的解剖學是十分重要的，若是顯像不夠清楚，無法讓你一眼辨別，就需要藉由組織與組織、器官與器官的解剖相對位置來協助判斷。
　　如何？以上應該十分簡單吧？下一篇文章，我們將會提到CXR的拍攝種類以及其優缺點，敬請期待！