護師國考畫重點：醫院隔離種類，肺炎：來源，【控制疼痛】WHO三階梯，【洗腎】原理

【血液透析】原理

大家晚上好，拍謝，這陣子忙著在投資市場cosplay韭菜、讀書、加上連五天班還跟同事揪團運動夜唱，整個產出進度很delayed啊！

雖然讀書、運動、出門玩都很有趣，但「讓好的知識能被自由自在地傳遞分享」才是我最愛的事～今天就來跟大家簡單聊聊「洗腎」，也就是「血液透析」！

血液透析的常見方式有兩種，一種是血液動力學相對穩定、也就是血壓跟脈搏都漂漂亮亮的病人，用手上的「動靜脈廔管」（A-V shunt）每周挑幾天到診所或醫院洗腎，每次約洗四到六小時不等，將過去一兩天累積的水分與毒素一併排出，短短幾個小時水分就會少1-3公斤（依據體重或過去幾天的輸出入量變化而定，可能更多或更少）。

另一種則是ICU才會見到、適用於血壓心跳不穩定或者休克的病人、被稱作「連續型血液透析」或「連續型腎臟替代療法」（Continuous Kidney Replacement Therapies，CKRT或CRRT）的24小時不間斷洗腎。這種洗腎方式每個小時只脫水100或200ml，甚至可以看狀況不脫水（只脫毒素）或反過來補水回去！

血液透析拯救了許多原本會因急慢性腎衰竭死亡的青中壯年人口，許多病人在急性期接受洗腎治療後腎功能也能逐漸恢復，回歸正常生活。

整體來說，「透析」利用三種自然現象：

1.擴散作用：十分容易理解，就是物質自動分散開來、濃度趨於整體一致的現象，如同宇宙的熵（Entropy，亂度）不斷升高。雖然人類文明仍處於低熵體，科學昌明的21世紀人類利用宇宙法則來移除血中毒素也是很合理的。（迷：什麼鬼）

2.滲透：很多學弟妹看到這裡就不是很懂了，別怕！只要把滲透理解為「水的擴散作用」就很簡單了！如同其他物質，水也會從水的濃度高處（如純水）往濃度低處（如鹽水）流，隔過半透膜（把鹽分隔絕開，維持兩者濃度不一致，以免鹽的擴散作用導致純水與鹽水混合）可以形成水位高低差，這股帶動水位落差的壓力就叫「滲透壓」。濃度越高的鹽水滲透壓越大，因為可以把更多的純水拉到自己這邊。

3.超濾過：又稱對流，是CRRT排除毒素的主要手段，因此連續血液透析機有個設定參數就叫「超濾過率」。設定數值越高，排除毒素的速度越快，但護理師會更累（因為要一直起立蹲下換那重達六公斤重的透析液）......

【控制疼痛】WHO三階梯

除了癌症造成的疼痛，如今「WHO三階梯」也常見於退化性疾病、骨骼肌肉疾病或神經病變導致的疼痛等等。值得注意的是，雖然「WHO三階梯」藉由提供快速簡單的緩和治療指引，已經大幅降低約60-70%因疼痛導致的死亡率，這份指引的有效性尚未被大型研究證實，仍然有討論空間。

【護師國考畫重點】肺炎：來源

本來這篇文想取名為「肺炎：起源」，感覺很像什麼不得了的Hollywood電影...XD

後來想想，還是走回正經八百的老路，以更貼切的詞「來源」來聊聊依據感染地點來區分肺炎的方式！

原則上，可以區分為三種：

社區性肺炎（CAP）：在非醫療院所感染的肺炎。常見致病菌包含肺炎鏈球菌（S. pneumoniae）、黴漿菌（Mycoplasma）與披衣菌（Chlamydia）......等等。

醫療院所肺炎（HAP）：因治療大同小異，常與Nosocomial pneumonia混用（院內肺炎）。但在嚴謹定義上仍有細微不同，Nosocomial pneumonia表示在醫療機構感染的肺炎，包含HAP與VAP，而HAP表示住院超過兩天後才感染的肺炎。

呼吸機相關肺炎（VAP）：插管兩天後得到的肺炎。VAP與HAP常見的致病菌包含克雷伯氏菌（Klebsiella pneumoniae）、大腸桿菌（E. Coli）跟金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）...等等。這些菌的最大特色是可能伴隨著令人聞風喪膽的抗藥性，菌體生命力之強韌達到了前所未有的高度。

P.S.有些人可能還聽過HCAP（健康照護相關肺炎），表示在健康照護機構中或剛出院不久得到的肺炎，但這詞在歐美已經逐漸汰用，原因是包含的範圍太廣，一不小心就得了HCAP，進而引發廣效抗生素濫用；不過考量特有的健保民情，目前台灣依然持續使用HCAP的診斷並建立相關治療指引。

【護師國考畫重點】醫院隔離種類

學術上將隔離分為三種，理論上從接觸隔離開始就需要單人房；不過各醫院由於配置與結構限制之故，臨床上也常衍生出各種屬於自己院內的隔離標準與方式，例如在三四人房裡面突然塞個接觸隔離的病人，然後請其他病人不要靠太近；或者在同一間房裡塞滿長了同一種須隔離細菌的病人，心想反正大家長的菌都一樣，沒有誰傳誰的問題......

這樣做會不會延長住院天數？會不會影響預後？這點仍待討論，不過台灣醫院人滿為患及缺床位的程度倒是鐵板釘釘的事實！