ABG大歷險（三）：抉擇的十字路口－評估三層面詳解

（圖片來源：http://www.vjianke.com/）

　　上一篇提到，ABG有Oxygenation（氧合）、Ventilation（通氣）、Acid-base balance（酸鹼平衡）三種評估層面，雖說每個層面各有其重要性與意義，但總體而言，影響最為深遠者非Oxygenation（氧合）末屬；以下將簡單介紹三種層面的評估方式，同時替大家補充一些常見的臨床豆知識。老話一句：歡迎閱讀、交流與討論！

（圖片來源：http://www.wisegeek.org/what-is-oxygen.htm）

1.Oxygenation（氧合）
－紅血球在肺泡微血管跟氧氣結合並供給全身細胞的能力。

重要性：決定你要不要on endo最重要的數字，沒有之一。基本看PaO2，若<60mmHg定義為呼吸衰竭（正常值請見上一篇）、為低血氧（hypoxemia）狀態，此時可以翻翻病歷有沒有DNR，沒有的話可以準備on Endo（氣管內管）、同時質問誰昨晚偷吃鳳梨？此外，如果PaO2超級高（其實也很常見）、有使用氧氣設備的病人，可以用Rule of Seven來決定是否需要下調氧氣濃度（FiO2），算法是(PaO2-100)/7（除5其實也可以）；舉例來說，如果PaO2是150mmHg，(150-100)/5=10，如果病人氧氣濃度是70%，就可以下調成60%觀察。


關於「氧合」的豆知識...

※Hypoxemia V.S. Hypoxia？
　　想必大家都看過這兩個單字，乍看之下都是缺氧的意思，但兩者是否可以通用？或者有什麼樣的細微區分呢？事實上，兩者是不一樣的！Hypoxemia（低氧血症）指的是PaO2不足、低於正常值（80mmHg），表示血液攜帶的氧氣量不足；Hypoxia（缺氧）指的是在組織及細胞階層發生的缺氧現象，通常無法直接測量，但可以透過觀察得知，如四肢末端發紺（Cyanosis）、冠狀動脈缺氧造成心絞痛（angina）甚至早期壓瘡（bed-sore），都屬於Hypoxia的一種，但不等同Hypoxemia。

※為什麼呼吸衰竭的定義是60mmHg？
　　因為PaO2跟SaO2的「Cut point」是60mmHg & 90%，請先見下圖：

（圖片取自：http://www.anesthesiaweb.org/lung-function.php）

由圖中可以看到，只要PaO2保持大於60mmHg，血氧飽和度（SaO2）都還可以大於90%；一旦PaO2小於60mmHg，血氧飽和度將以近乎失守的速度下滑。因此臨床上多將60mmHg & 90%這個切點視為患者是否呼吸衰竭的指標。

（圖片取自：http://zhongyi.91ddcc.com/c_9491.html）

2.Ventilation（通氣）
－「呼吸」的能力，也就是肺部吸氧氣、吐二氧化碳的能力。

重要性：看PaCO2，用來判斷病人是「過度換氣」（Hyperventilation）還是「換氣不足」（Hypoventilation）；如果PaCO2大於正常值，稱為CO2 retention（二氧化碳滯留），表示病人沒力氣把二氧化碳給吐出去，繼續高下去可能會病人昏迷，稱為CO2 narcosis（二氧化碳麻醉），也是要On endo的，不過在此之前，也許可以試試BiPAP（雙相正壓呼吸機）；若是低於正常值，臨床叫作「CO2 washed-out」，常見過度換氣的病人，像是緊張或焦慮，此時通常會以內科手段治療。


關於「通氣」的豆知識...

※I型呼吸衰竭 V.S. II型呼吸衰竭？
　　上面提到，我們可以透過Oxygenation（氧合）判定有無呼吸衰竭，但呼吸衰竭其實分成兩種：Type I跟Type II，須同時考量Ventilation（通氣）才能區分。簡單說，PaO2<60mmHg、PaCO2正常，稱為第一型呼吸衰竭（Respiratory failure Type I）；PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg，代表病人除了Hypoxemia外，同時有通氣不足（Hypoventilation）的問題，使得二氧化碳吐不出去，此時稱為第二型呼吸衰竭（Respiratory failure Type II）...反正都要on Endo處理（眼神死）。

（圖片取自：http://www.glogster.com/guidemax89/acidbase-reaction/g-6mrd0qk7jkfp530tqn9ooa0）

3.Acid-base balance（酸鹼平衡）
－血液的酸鹼度，透過血液緩衝系統、呼吸及代謝性代償能力共同調控。

重要性：相較前兩者沒那麼緊急，因為嚴重的酸血症時常伴隨通氣或氧合的障礙而來，不過仍然有大學問在裡頭。酸鹼平衡主要看病人的PH值，嚴重的酸鹼血都會導致器官衰竭與死亡；此外，PaCO2越高越酸，HCO3越高越鹼，兩者有抗衡及代償的關係，如PaCO2上升時，由於血液酸化，腎臟會產生更多HCO3來代償，使得PH值保持恆定。但敗血症、severe CO2 retention導致的酸血症，如果沒及時矯正易造成腎衰竭，屆時HCO3也代償不起來，可說是「不歸路」。此外，假如有空也能看看Anion-gap，但由於寫下去會是一大篇文章，暫且略過不提，留給醫生算就好。


關於「酸鹼平衡」的豆知識...


※名詞釋義：酸中毒？鹼中毒？酸血症？鹼血症？....？？？

1. acidemia：PH<7.35

2. alkalemia：PH>7.45

3. acidosis：PH值下降，開始邁向酸血症的「過程」，又分代謝性跟呼吸性，前者表示HCO3下降，後者表示PaCO2升高。

4. alkalosis：PH值上升，開始邁向鹼血症的「過程」，也分代謝性跟呼吸性，前者表示HCO3上升，後者表示PaCO2降低。

※上述各種失調情形可能同時存在，稱為「Mixed acid-base disorder」（可透過「代償過程」看出）。


（未完待續...）