CXR簡易判讀課程（四）：判讀的步驟-1

　　今天的課程比較偏向生硬技術性，背誦成分也比較重，但是套句我國中補習班數學老師說的話，「就算是數學，也要把加減乘除的意思背起來！」背誦雖然煩悶無趣，卻也是精熟一項技能的先備條件。護理是、醫學是、放射學也是。好啦，廢話不多說，以下便開始今日的課程。
　　首先，判讀一張CXR必得有規則，但每個人可以有不同的規則，這裡介紹的系統性判讀法（Systemic approach），只是許許多多判讀法的一部分，但共通點是「只要你願意照著做，通常不會有遺漏」這也是系統性判讀法的價值所在。換個角度來說，也算是某種「殊途同歸」吧？

　　「系統性判讀」

Step1. 檢查姓名、拍攝日期

Step2. 鑑別影像種類：PA, AP, Lateral？直立，躺臥？

Step3. 鑑別影像品質：R.I.P.

Step4. 初步審視

Step5. 細部評估：ABCDEFGHI

　　

以下分而述之

Step1. 檢查姓名、拍攝日期：
　　雖然聽起來很白癡，但這真的「很重要」。已經有太多歷史教訓告訴我們這些瑣碎細節有時能夠成為通往敗亡之路的鑰匙（？），盡管在這裡「雷殘」的機率不高，但別忘了，醫護過程的每一個小環節都關乎人命，而這種錯誤屬於最讓人無法接受的那種，一萬個病患只要有一張片子看錯人，就是無可彌補的過失。此外，有些患者姓名或許很像甚至相同，必要時得同時確認生日或病歷號以保證眼前這張CXR是「正確的」。

Step2. 鑑別影像種類：PA, AP, Lateral？直立，躺臥？
　　通常這些資訊在CXR交到手上時，都會特別註明，假如沒有也沒關係，我們還是有些方法可供判斷。首先，Lateral view相當好辨認：

（圖片取自：https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/technique2chest.html）

（別說你看不出來哪裡不一樣）

拍攝LA view常有些特殊原因，例如陰影被心臟擋住看不清楚、定位病灶等。至於區分PA及AP view則需要一些些小技巧。第一，注意肩胛骨（Scapula）。在AP view中，肩胛骨放大效應較少，因此邊緣通常比較尖銳、清晰，而且肋骨看起來像是在肩胛骨上方，肩胛骨似乎位於所有一切事物的後面。再來是鎖骨（Clavicle），由於放大效應，AP view的鎖骨邊緣比較容易模糊不清，甚至和縱膈腔（mediastinum）「混」在一起（可以說是骨頭版的silhouette sign），比較難分辨。此外，如果Scapulae有確實地往兩旁撐開，沒有或很少遮到lung field（肺野），通常能夠做為患者是直立拍（up-right）的線索（無論是站著或坐著拍），此時PA view的機率也比AP view大；以下是張AP view範本。

再來，和PA view相比，AP view的心臟看起來也比較大顆（如上圖），如同前幾堂課提到的。最後，如果有看到fluid level，無論是在gastric bubble或者是肋膜積水（Pleural effusion）的患者於lung field出現fluid level，也能做為影像是up-right taken的有力證據。

（未完待續...）