氣爆事件小統整

以下簡短說明

【捐物資】

　　通常一位燒傷患者必備物資如下有「生理食鹽水、敷料（無菌紗布、Aquacel、燒傷紗布等）、無菌手套、沖洗棉棒、人工皮、灼膚星（sulfasil，燙傷藥膏）及抗生素軟膏（Neomycin）等」，若您為「有藥商執照許可」的公司企業，願意奉獻一己之力者，可考慮捐贈醫療衛材（捐贈對象：衛生局），畢竟衛材消耗量大且捐贈需要門檻（藥商執照）；而充足的物資絕對是保障第一線醫護人員無後顧之憂的關鍵角色。


【捐血】

　　根據「台灣血液基金會」於6/29發布的消息指出：「目前全台血液供應無虞」，且因血液有保存期限的限制，一下子湧入太多血反而造成浪費；請原本就有捐血習慣的朋友們「按照原訂時程捐血」，沒有捐血習慣的朋友則「分批、分期捐血」，以免出現「今日丟血、明日缺血」的狀況！


【出錢】

一、直接匯款

　　新北市政府的捐款專戶「新北市社會救濟會報專戶帳號：027038002803（台灣銀行板橋分行）」，備註欄加註「八仙粉塵氣爆救助專案」（如果需要收據，將匯款單傳真給社會救助科：02-2966-6556，空白處加註捐款單位、地址跟電話）。

二、隨手行善

　　四大超商（統一、全家、OK及萊爾富）的ibon、FamiPort、Life-ET及OKgo，只要指定為「八仙粉塵氣爆案」都可以直接捐款（一樣到上面戶頭），一律免手續費。


【出力】

一、照顧好自己的健康，減少就醫頻率，無論門急診。

二、體諒醫護人員的辛勞，以包容、尊重與支持的態度對待疲累不堪的醫護。

三、協助身邊有受害者的親友全力度過難關，給予支持、信心跟鼓勵。

四、理性溫和地看待此事故，不隨著情緒與部分媒體起舞，造成更多傷害。

五、究責與謾罵不是如今的首要之務，拯救生命才是，將重心放在如何協助更多人之上。

　　最後，請八仙事件的病人及家屬們，無論何時都別喪失對生活、對生命的信心與熱情，發生如此不幸的事件，舉國同悲，大家會努力成為你們最堅強的後盾；也請醫護人員們，別被部分媒體不合理且煽情的報導給打擊軍心，無論外界如何誤解，我們都走在正確的道路上，為所應為、無愧於心；更請社會大眾勿濫用醫療資源，此時少了一個醫護，都會影響到某個正在病床上呻吟的受難者！多給受害者與醫護人員加油與打氣；別忘了，盡管氣爆現場如同地獄，但我們卻是「最美的風景」。

ABG大歷險（二）：科學的解密之旅－五個數據、三種評估

　　在「ABG大歷險（一）：序言及行前準備」中，我們提到最常見的動脈血採檢部位是「橈動脈」（Radial artery）、「肱動脈」（Brachial artery）及「股動脈」（Femoral artery），假設上面三個地方都找不到或沒戳中，還可以試試「足背動脈」（Dorsalis artery）或腋動脈（Axillary artery）。雖然各家醫院使用的針具不一，不過假如有扎到動脈，強大的收縮壓通常足以將血液「主動」推入針具裡，不必大力反抽。好啦！抽到血以後，別忘了加入Heparin（肝素，抗凝血劑）避免血液凝固，之後就踏入正式的冒險旅程囉！

（圖片取自：http://basketball.thenote.com.tw/news/detail/571/8%E7%A8%AE%E8%A1%9D%E5%88%BA%E8%A8%93%E7%B7%B4%E6%B3%95）

急！越快越好之「大哥叫了嗎」「還是我直接拿去檢驗室」之旅－

運送

　　送過ABG或VBG的人都知道，這兩個小寶貝嬌貴地不得了，放在檢體盒還不夠，還得「冰浴」才行，而且越快越好，最好是一採到血就立馬貼標籤直奔檢驗室。為何要「冰浴」？為何這麼急？原來是血液中的白血球會耗氧，氧氣越是消耗，氧分壓（PaO2）就越低，容易令人誤判、形成「假性」低血氧；有個名詞專門用來形容這種現象，叫做「Leukocyte larceny」，我也不知道中文怎麼翻，硬要翻的話大概叫作「白血球竊盜罪」吧（咦）！冰浴的目的就在於減少白血球活性，使其耗氧量降低，好像冬眠一樣；此外，當白血球越多時，耗氧量也會越大，因此白血球增生（leukocytosis）的患者（如感染或受傷），Leukocyte larceny的效應會更顯著。

（圖片來源：http://www.ettoday.net/news/20120502/43336.htm）

秘！「學姊，這個病人為什麼要扎GAS」之旅－五個數據、三種評估

　　在判讀ABG各項數據的意義之前，我們得先知道ABG是個什麼樣的工具、可以用來評估什麼；此外，ABG跟VBG差在哪裡？這可不是一句「ABG比較準」就能帶過啦！準是準在哪？既然VBG不準，幹嘛還要抽？這些都是之後會探討的課題。今天，就讓我們來談談ABG的「五個數據」吧！
　　一份血液氣體分析報告，基本會有PH（酸鹼值）、PaCO2（二氧化碳分壓）、PaO2（氧分壓）、HCO3（碳酸輕根）及O2 Saturation（血氧飽合度）共五個數值，其各自的正常範圍如下：

1.PH（酸鹼度）：7.35-7.45

2.PaCO2（二氧化碳分壓）：35-45mmHg

3.PaO2（氧分壓）：>80mmHg（休息時）

4.HCO3（碳酸輕根）：21-27meq/L

5.O2 Saturation（血氧飽合度）：>95%

※一定要背起來啊這些超重要。
※正常值其實會隨著不同的實驗室儀器而有落差，基本上大同小異。

　　嚴格來說，PaO2跟O2 Saturation的標準值尚未有明確定義，因為每個人低於多少數字才會出現組織缺氧的情形其實很難說，而且缺氧也有程度之分，劇烈運動也會缺氧，但不算呼吸衰竭，更不需要插管。因此，上面的PaO2跟O2 Saturation只能算普遍認知，假如有機會能跟患者上一次的數字相比會更好；譬如一個人先前的O2SAT都是100%，那麼96%對他來說就可能是異常。

　　好啦，講完「五個數據」，再來我們說說「三個評估」。上面五個數字，可以用來評估三個面向：Oxygenation（氧合）、Ventilation（通氣）、Acid-base balance（酸鹼平衡）。

1.Oxygenation（氧合）：紅血球在肺泡微血管跟氧氣結合並供給全身細胞的能力。

2.Ventilation（通氣）：「呼吸」的能力，也就是肺部吸氧氣、吐二氧化碳（←這超重要）的能力。

3.Acid-base balance（酸鹼平衡）：血液的酸鹼度，主要透過呼吸及代謝性的代償能力調控。

（↑典型的全部劃重點=沒人是重點）（被打）

※雖然ABG可以用來評估酸鹼平衡，但根據研究的結果，在心輸出量顯著減少（如CPR等心肺衰竭的狀況下）或高乳酸血症時，ABG的PH跟PaCO2也可能無法真正呈現在細胞與組織層級的酸鹼度。


（未完待續...）

被世界遺棄的恐懼：失智能預防嗎？

　　

　　失智症（Dementia）是個大家耳熟能詳的名詞，或許也曾在電視影集、小說或新聞中看過諸如此類的描述：「...原來是個叱吒商場的女強人、女博士，卻在簡報過程中，突然忘記自己要說什麼；慢跑時突然對眼前的景物感到一片陌生、忘記自己身在何處......」、「...高齡老翁在馬路遊蕩，不知道家人是誰、不知道住家在哪，員警們一籌莫展...」、「...兒子與女兒不知所措站在一旁，看著母親驚恐地躲在角落，以為自己是闖空門的小偷...」。

　　雖然身邊沒有人罹患失智症，但那種「不管好的壞的美麗的痛苦的，所有回憶都隨著日落月昇，從腦海中被逐一抹去...直到遺忘了全世界、也被全世界遺忘為止」的感覺，不僅令人想到就不寒而慄，更是充斥著無盡的悲傷與哀愁。或許有人認為，失智是一個人的事，其他人最多煩惱如何照顧；但試想，一個遊子長期在外工作，終於有機會回家見父母一面時，卻發現自己的媽媽已經不認得兒子、微笑著端茶問「請問有什麼事？」時，當下那種心酸與想哭的衝動，恐怕更甚於失智的媽媽吧！好了，再講下去小編都要哭了T_T（←哭屁），還是趕快進入正題吧！

　　今天要談的主題是「如何預防失智症？」，但是在回答這個問題之前，我們得先問「失智症能預防嗎？」很抱歉，剛開始就得讓各位失望了：「依照最嚴謹的定義，目前沒有任何確定有效的預防措施。」等等，這樣就結束了嗎？當然不是！既然沒有「確定有效」的預防方式，那就退而求其次，看看「可能有效」的預防措施有哪些。
　　以下，護理聯合日記為大家作了張整理表格，澄清一些坊間流言，也提出一些「雖未經實證，但可能有效且無甚害處」的預防之道，並在下方進行簡短的說明，可能有效的措施是藍字，不建議的措施是紅字，讓大家能根據不同的生活型態，為自己或親人在生活中適當地加入一點或許可以預防失智的小改進並減少不必要的措施。

※阿茲海默症（Alzheimer disease, AD）並不等於失智症（Dementia），雖然阿茲海默症是造成失智最常見的原因（80%），但其他疾病也可能造成失智！

一、補充營養品有用嗎？

（圖片來源：http://www.lourdes.org.tw/list_1.asp?id=2153&menu1=7&menu2=130）

　　
　　這裡要把維他命分類一下。首先是抗氧化類。有些AD病人由於腦部病變產生自由基（Free radical，會傷害細胞的物質），人體為了因應而製造出抗氧化劑（antioxidant）來結合自由基；此外，AD病人的大腦常見一種叫作beta-amyloid（乙型澱粉樣）的蛋白質沉積，補充抗氧化劑也有助於減少這種蛋白質的毒性，因此有人認為攝取抗氧化物或許有助於預防失智。這類型的營養素有維他命E（Vitamin.E）、胡蘿蔔素（beta-carotene）、類黃酮（flavonoids）及維他命C（Vitamin.C）等，以下分別敘述：

　　維他命E：1997年跟2014年各有一個研究發表，指出維他命E有助於延緩阿茲海默症（Alzheimer disease，失智最常見的原因）惡化的速度，但2004、2005、2006及2009分別有研究追蹤認知正常以及輕微失調的族群7-10年不等，又發現補不補維他命E對認知變化好像沒什麼影響，加上民眾可能過度攝取，反而造成毒性，因此大多不會主動要求病人補充。不過如果經過評估，只要別過量，其實uptodate的建議是「確診AD者，可以補；沒AD者，不用補。」

　　胡蘿蔔素：有個研究進行了18年，發現長期補充胡蘿蔔素者作認知問卷的分數比較高（短期沒用），但隨即被質疑統計方法有問題、研究效度不夠。

　　類黃酮：有爭議。曾有研究指出攝取富含類黃酮的梅果類（如草莓、藍莓）可以降低認知功能下降的機率，但一個為期2.5年、包含350位受試者的隨機試驗讓大家喝大富含豆異黃酮（也屬於類黃酮的一種）的豆漿卻又顯示沒什麼效果。

　　維他命B群（包含B6、B12跟葉酸）：2014年一篇涵蓋了十一個隨機試驗、共兩萬多位參與者的大型研究顯示補充B群與否對認知能力完全沒影響，不必補。
　　
　　維他命D：雖然有兩三個研究顯示，缺乏維生素D可能造成認知功能下降，補充則可改善，但長期大型且包含上千位受試者的研究卻發現沒有影響；雖然有點小爭議，但uptodate的建議是，既然最具公信力的研究顯示沒差異，故也不必補。

　　綜合維他命：不管長短期的研究都顯示沒用，不必補。

二、如何透過飲食預防？
　　
　　目前沒有嚴謹且具有決定性的研究（通常指的是隨機試驗）結果出爐，還有些研究結果彼此衝突；以下針對各種飲食種類簡單說明。
　　
　　低膽固醇與脂肪飲食：有研究顯示攝取過多的飽和脂肪以及反式脂肪可能造成認知功能下降、失智機會提高，但也有研究表示沒影響，目前仍無定論，但是減少飽和脂肪及反式脂肪的攝取，符合一般對健康飲食的認知，因此屬於可行措施之一。

　　魚油（omega-3含量高者）：雖然有不少研究結果相衝突，但是最大最長（咦）的研究顯示多吃魚確實可降低失智、認知下降以及腦部核磁共振（Brain MRI）上出現病變的風險，不過它有強調是EPA及DHA等omega-3脂肪酸含量高的魚類，而且不能是炸魚（Fried fish）...OTZ。此外，也有研究追蹤血清中DHA含量較高者長達九年，發現這些人失智（Dementia）的比例確實較低；另一份研究追蹤血清中EPA較高者四年，發現這些人海馬迴萎縮（Hippocampal atrophy）的機率較低，一份橫斷式（cross-sectional）研究更顯示攝取較多的omega-3多元不飽和脂肪酸者，血清中beta-amyloid（乙型澱粉樣）蛋白質的濃度也比一般人低。雖然有這麼多研究加持，反對者卻認為上述研究可能都被偏見跟誤差所影響，例如吃得起魚油者多是社經地位較佳者，也都受過較良好的教育，可能是這些因素導致失智比例較低；此外，他們認為縱使有效，可能也非魚油的直接作用，而是因為長期攝取魚油降低心血管系統病變的機會，從而造成較低的失智率。沒有任何隨機試驗證明魚油的有效性，反倒有為其兩年、四百多位受試者的隨機試驗證實：補充DHA無法減緩輕到中度AD者、其認知功能退化的速度。

　　蔬果類：富含蔬果的飲食已被證實有降低心血管疾病的效果；同樣的，許多研究也指出「補充蔬果能降低失智及認知功能下降的風險」，其中有個追蹤了七到九年的研究還是用蔬果汁代替蔬果。

　　地中海式飲食（Mediterranean diet）：雖然對於什麼叫做地中海式飲食沒有一個十分嚴格精確的定義，但一般的認知是「富含蔬果，主食為全穀類或豆類，油脂以橄欖油為主，肉類主要是魚肉或禽類，搭配少許紅肉」。許多研究使用問卷調查，發現飲食習慣最符合地中海式飲食者，AD及認知失調的風險確實比較低，但同樣招致「能長期維持地中海式飲食者，本身社經地位跟教育程度較佳」的批評，還因為用問卷調查多了一項反對論點：「認知失調或AD患者，填的問卷有可信度嗎？」
　　盡管如此，許多世代研究及一個大型的隨機試驗仍顯示地中海式飲食有益健康，可以防止心臟及血管相關疾病（如中風），從而間接或直接地降低失智風險。一個在192人社區中進行的研究更顯示飲食習慣越接近地中海式飲食者，AD相關死亡率越低，顯示地中海式飲食的效果存在「劑量」影響。（以下為地中海飲食示意圖）

（圖片來源：http://www.bicycling.com/food/build-better-diet）

三、喝酒是好是壞？

　　研究結果互相衝突，但越來越多的研究發現少量至適度的酒精攝取具有保護性作用，可以降低認知失調的情形，不過仍缺乏決定性證據。

四、生活中該注意什麼？
　　許多質性研究指出，維持高度生理、精神活動及社會互動有助於維持認知功能；但就技術層面而言，由於生活習慣（如健身、益智遊戲等）的複雜性太高，很難明確指出與失智的相關性。有份研究指出，維持適當運動有所幫助；另一份研究則發現為期十周的歸納法（Inductive reasoning）課程可以提升生活能力問卷（Instrumental activities of daily living）的分數，但五年後失智的比例卻沒有差異。盡管缺乏決定性的證據，以目前擁有的資料來說，培養運動健身的習慣、多接觸益智性休閒活動並維持社會互動仍然是合理且受到鼓勵的預防措施。

五、吃銀杏呢？

　　一個超大型（3069人）且隨機的雙盲試驗讓大家吃了約六年的銀杏後，顯示無論是用來預防或減緩惡化，銀杏對失智、AD或認知功能下降完全沒有影響；就是無效的意思。

（圖片取自：https://zh.wikipedia.org/wiki/%E9%93%B6%E6%9D%8F）

CXR簡易判讀課程（五）：判讀的步驟-2

（續CXR簡易判讀課程（四）：判讀的步驟-1）

Step3. 鑑別影像品質：R.I.P.
　　所謂的「鑑別影像品質」指的是看這張CXR拍得「好不好」，如果一張CXR的拍攝品質很差，自然容易造成判讀上的誤差。而如何判斷拍攝品質，正是此步驟的要點口訣－－R.I.P：

R：Rotation（旋轉），看病人有沒有在拍攝過程中移動成了動態模糊（motion-blur，就是一個自拍時手抖的概念）或者側身旋轉沒有正拍，使得雙肺有了前後的距離差等。鑑別標準是，理想狀態下兩側鎖骨的鎖骨頭（Clavicle head）對椎骨上的棘突（spinal process）之垂直距離應該相等，如果不相等，或者左右肋骨高低不同，都可能是拍攝影像時非完全正面，而是轉了個角度造成的。

（圖片取自：https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/technique7chest.html）

（下圖中，已經把鎖骨頭跟棘突標示出來，可以看出雙方之間的距離基本上是一致的，因此這張CXR屬於Straight film，無旋轉偏折情形。）

I：Inspiration（吸氣），看病人有沒有把氣吸飽，理想狀況下，沿著鎖骨中線往下與橫隔膜的交點，應該要落在第5到第7跟前肋或第9到第11跟後肋之間，太少稱為hypoinflation（充氣不足），可能是病人無法配合、虛弱或病理變化；太多稱為hyperinflation（充氣過度），通常是病理變化造成，例如慢性阻塞性肺病（COPD）、肺氣腫（emphysema）等，此種會讓氣體滯留於肺內、無法吐乾淨造成肺部擴張的疾病。

（圖片取自：http://radiopaedia.org/articles/chest-x-ray-breathing-basic）

（典型的過度充氣，整個肺飽到連底下應該是圓拱型的橫隔膜都被「壓」平了）

P：Penetration（穿透力），看X-ray的穿透程度是否適當，理想狀況下，心臟後方應該看得到椎骨(vertebra)的棘突(spinal process)，也應該看得到心臟後方的Lung marking，才是好的穿透程度。若是穿透力不足（underpenetration），看起來會白茫茫一片，這是由於X-ray無法穿透組織的緣故；若是穿透力過強（overpenetration），許多肺部小血管，也就是構成lung marking的那些東西會直接被無視般地穿透過去，好像根本不存在似的，影像上的結果就是lung marking減少（太黑），造成判讀誤差。


Step4. 初步審視：
　　初步審視的意思十分簡單，就是快速地瞄一下整張CXR，看看有沒有什麼超級明顯不對勁的地方。在進入Step5.細步評估：ABCDEFGHI之前進行初步審視，可以幫助我們避免如「因小失大」之類的錯誤。假如一眼看不出CXR的異常之處（其實就算看出來了也一樣），就可以進入最後一個步驟－－細部評估。初步審視小舉例：

（圖片取自：http://radiopaedia.org/articles/lung-cancer-3）

（請問這張圖片，你有沒有看到一個很明顯很明顯、超大一顆絕對不應該出現在那個鬼地方的東西？反白見答案：lung cancer of Left lung）

滿城風雨系列（五）：敢站上山頭，就別怨眾人集火

（圖片引自：Youtube頻道　洪秀柱政見發表－血汗護理篇）

　　在「二零一五年的護師節，請共同審視這些人的承諾。」中，小編才提過「每年一到護師節或鄰近選舉，家家護護便開始端牛肉」而如今，護師節已過，也還未近選舉狂熱期，卻有準備選總統的人主動拍片談護理勞動環境，先不論能否兌現，願意在非大選期間主動關心血汗醫護，此舉值得表揚。以政治角度解讀，可以看出雖離總統大選還有半年以上（2016/1/16），洪秀柱已經開始鋪路打選戰，比起蔡英文算是認真積極，原因有二，一是國民黨作太爛、民進黨早已位居於上風，逆勢突圍自然得耗更多心力，二是蔡英文目前「以不變應萬變」的選戰策略。

　　

　　話先說在前頭，由於台灣政治人物每每端出選舉牛肉，最終結果往往讓人失望；對於洪秀柱，還沒有太多實例可以證明她是一個「政客」或是「政治家」；以平均值來看，讓人失望的可能性多於支票完整兌現的可能性，同時讓人失望的可能性與競選支票的華麗程度成正比（或指數性成長？），因此大家不必將政治人物過度神化，應該冷靜、理性地審視政治人物的言行，該給掌聲的給掌聲、該賞巴掌的賞巴掌，扮演好「公民」的角色。

　　回歸正題，小編認真看了下影片，根本就只是「二零一五年的護師節，請共同審視這些人的承諾。」中，洪秀柱三項重點摘錄的補充版本，重點還是：

（一）衛福部調高護理費

（二）重新檢視「全民健康保險提升住院護理照護品質方案」，調高獎勵金，用於增加護理人員

（三）護佐納入醫院設置標準（沒查到什麼醫院設置標準，只有「醫療機構設置標準」）以及醫院評鑑項目。

　　完全一模模一樣樣，連講錯的地方也一樣（醫院設置標準），不過多了些補充與說明，例如點出「護理體系無法順暢運作，醫療體系也將無法運行」、「台灣護師執業率只有60%且離職率、護病比皆高」、「大小夜班是護病比的漏網之魚」、「健保給付護理費過低（小編註：病房護理費一天只有643點！）」、「常見老人照顧老人、外傭照顧病人，擦澡灌食清潔等照護品質低落（小編註：其實該說是良莠不齊，有些很認真照顧的還是不錯）」、「非護理專業的雜事太多」等。

　　由於重點大致雷同，小編的解讀也差不多：「對一個打算選總統的人來說，有指出方向，把重點放在『錢』跟『工作量』上面，雖不夠明確，也不算走偏；但若能提到減少不必要及易造假的評鑑項目，以及明確的護病比......會更理想」不過，有個缺點倒是改進了，小編曾說「如果能提到民眾就醫觀念等癥結性問題會更好」，洪秀柱開頭便指「......應該重視護師的工作條件等議題、感念其奉獻與附出、多關心醫療暴力、給護師該有的尊重」，這點值得嘉許。

　　另外，小編有朋友認為「通篇不提護病比，是很大的缺陷！」小編倒覺得，缺陷是沒錯，大倒不至於，應該說洪秀柱想走的或許是美國式的護理制度，也就是「護佐－護士－護理師」，藉由提升護佐配置來減輕護師血汗程度，小編認為這也不算走偏，畢竟每一位臨床護師都知道「我們究竟管了多少非關護理專業的雜事」！從每天早上點班、包換消、補衛材到各種要求（可以拿一條棉被嗎／電視壞了／電腦當機／印表機不能印／吃飯沒筷子／評鑑要來了趕快擦桌子／床壞掉／空調故障報修／整病歷歸單張／charge帳／儀器保養清潔／想下床大便可以幫忙扶嗎／想多拿一個枕頭／沒有輪椅了／把桌面跟工作車整乾淨／飲水機在哪？...etc），工作十幾個小時，光處理這些不用唸四年書就可以handle的事情，起碼花了兩到三個小時。假如病房能有充足、受過訓練的護理佐理員，護師可以專心在陪伴、照護、評估、協調及治療上，必能大大減輕臨床負擔。

 　　最後要再說一次，對於洪秀柱此時跳出來拋政見，小編基本上是肯定的，與上次內容相同也可代表洪秀柱政策如一，不朝三暮四。不過，她也沒把話說死，提升護理費，一元是提升，調高獎勵金，一元也算調高，更別提護佐該補多少人。因此，我們仍須持續監督洪秀柱的競選諾言，觀其一舉一動，好好看著她究竟能有「幾成」兌現。

CXR簡易判讀課程（四）：判讀的步驟-1

　　今天的課程比較偏向生硬技術性，背誦成分也比較重，但是套句我國中補習班數學老師說的話，「就算是數學，也要把加減乘除的意思背起來！」背誦雖然煩悶無趣，卻也是精熟一項技能的先備條件。護理是、醫學是、放射學也是。好啦，廢話不多說，以下便開始今日的課程。
　　首先，判讀一張CXR必得有規則，但每個人可以有不同的規則，這裡介紹的系統性判讀法（Systemic approach），只是許許多多判讀法的一部分，但共通點是「只要你願意照著做，通常不會有遺漏」這也是系統性判讀法的價值所在。換個角度來說，也算是某種「殊途同歸」吧？

　　「系統性判讀」

Step1. 檢查姓名、拍攝日期

Step2. 鑑別影像種類：PA, AP, Lateral？直立，躺臥？

Step3. 鑑別影像品質：R.I.P.

Step4. 初步審視

Step5. 細部評估：ABCDEFGHI

　　

以下分而述之

Step1. 檢查姓名、拍攝日期：
　　雖然聽起來很白癡，但這真的「很重要」。已經有太多歷史教訓告訴我們這些瑣碎細節有時能夠成為通往敗亡之路的鑰匙（？），盡管在這裡「雷殘」的機率不高，但別忘了，醫護過程的每一個小環節都關乎人命，而這種錯誤屬於最讓人無法接受的那種，一萬個病患只要有一張片子看錯人，就是無可彌補的過失。此外，有些患者姓名或許很像甚至相同，必要時得同時確認生日或病歷號以保證眼前這張CXR是「正確的」。

Step2. 鑑別影像種類：PA, AP, Lateral？直立，躺臥？
　　通常這些資訊在CXR交到手上時，都會特別註明，假如沒有也沒關係，我們還是有些方法可供判斷。首先，Lateral view相當好辨認：

（圖片取自：https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/technique2chest.html）

（別說你看不出來哪裡不一樣）

拍攝LA view常有些特殊原因，例如陰影被心臟擋住看不清楚、定位病灶等。至於區分PA及AP view則需要一些些小技巧。第一，注意肩胛骨（Scapula）。在AP view中，肩胛骨放大效應較少，因此邊緣通常比較尖銳、清晰，而且肋骨看起來像是在肩胛骨上方，肩胛骨似乎位於所有一切事物的後面。再來是鎖骨（Clavicle），由於放大效應，AP view的鎖骨邊緣比較容易模糊不清，甚至和縱膈腔（mediastinum）「混」在一起（可以說是骨頭版的silhouette sign），比較難分辨。此外，如果Scapulae有確實地往兩旁撐開，沒有或很少遮到lung field（肺野），通常能夠做為患者是直立拍（up-right）的線索（無論是站著或坐著拍），此時PA view的機率也比AP view大；以下是張AP view範本。

再來，和PA view相比，AP view的心臟看起來也比較大顆（如上圖），如同前幾堂課提到的。最後，如果有看到fluid level，無論是在gastric bubble或者是肋膜積水（Pleural effusion）的患者於lung field出現fluid level，也能做為影像是up-right taken的有力證據。

（未完待續...）

滿城風雨系列（四）：MERS-CoV－神祕而古老的「駱駝病毒」

　　MERS-CoV（中東呼吸症候群冠狀病毒）是近日最熱門的報導主題之一，雖然似乎不比當初SARS之威猛剛烈，卻也是來勢洶洶，引起政府高度重視並強力宣導；原因無他，「防疫人人有責」！若大眾不對感染防治具備一定的基本素養，疫情不幸爆發時將無人能置身事外，即便是感控專家或疾管局官員。因此，小編整理了一份圖表，簡潔描述MERS-CoV的特性、感染方式與預防方法，盼為MERS-CoV防範盡一份心力，歡迎大家多多取用！

　　

　　

　　2015年6月3日 戰報：南韓疫情日趨嚴重

（兩周爆30例，南韓成中東國家外，最多MERS-CoV確診國家　專家：因沒有抗SARS經驗）

　　這下子，南韓成了除中東國家外，MERS-CoV感染人數最多的國家，由於沒有根治方法且已造成死亡，南韓附近區域都開始緊張起來，紛紛暫停旅遊團，首爾也開始停課。疾管署建議，除了中東外，大家最近也少去首爾（尤其是醫療院所）為妙。

題外話，人都有「希望為事件找出一個明確歸因」的本性，但現實不見得總能如此。報導將MERS-CoV在南韓爆發的原因歸咎於沒有SARS經驗，但日本也沒有SARS經驗，南韓可能只是運氣「比較不好」而已。無論如何，大家都不用過度焦慮，謹慎而冷靜的面對疫情即可：即使退一萬步來說，我國也是有「防煞經驗」的。

2015年6月4日 戰報：MERS跨出首爾

（MERS跨出首爾，韓五百校停課，設專責醫院）

（WHO：南韓MERS感染狀況評估）

　　南韓MERS持續擴大，已出現第三波感染（人傳人傳人），而且感染範圍也不限於首爾，開始向外擴散，停課的學校越來越多，政府也加強防治力道，是否有隔離到足夠帶原者，將成為是否爆發大流行的關鍵。仍然建議大家這陣子避避風頭，別到南韓及中東國家旅遊，根據WHO的評估：「......Though data are preliminary, exposure times that led to infection may have been as short as 5 minutes to a few hours.」即使只接觸短短五分鐘，都可能造成感染！此外，隨著南韓感染人數增多，台灣也得把神經繃更緊；大家仍要保持勤洗手、戴口罩的習慣，辛苦一陣子，無形中挽救的是許多生命，甚至可能包含自己的家人。

（圖表來源：CDC及聯合報）

2015年6月7日 戰報：韓MERS 30→64 皆於醫療院所人傳人

（南韓MERS確診病人增至64例）

　　南韓MERS確診人數增加，但目前看來都是前陣子在感染者待過的醫院內被傳染，這兩天才診斷出來的，暫時不算失控。南韓政府對這些已確診的患者採取「一對一緊迫盯人」戰術，就怕患者趴趴走，造成「社區性感染」，屆時防治難度將會大幅提高。同樣地，政府是否有隔離到足夠帶原者，還是問題的關鍵。此外，隨著輿論壓力越來越大，南韓衛生署總算公布了感染者接觸過的醫療院所。目前台灣依然保持零確診的良好記錄，雖然南韓經驗來看，MERS的感染門檻很低，值得提高警覺，但尚未出現社區性感染，算是不幸中的大幸、壞消息中的好消息，也希望並祝福南韓政府的防疫政策能夠奏效！

2015年6月8日 戰報：韓MERS再增23例 首見高中生感染

（南韓MERS確診病人增至87例）

　　南韓MERS確診數再度升高，但感染仍限於醫療院所內，尚未出現社區感染之跡象；值得注意的是，第一次有十六歲年輕男性受到MERS-CoV感染，顯示即使是免疫力良好的年輕族群，也是MERS-CoV潛在感染族群。好消息是，韓MERS源頭的平澤聖母醫院病例數沒有增加，但三星首爾醫院疫情估計正開始蔓延，如果隔離與防治得當，過了本周，三星首爾的感染情形應該也會趨緩。持續提倡，身在台灣的大家，無論你幾歲，請記得出入公共場所戴口罩、勤洗手，保護自己也保護自己的親人！

（圖片取自：聯合報）

2015年6月9日 戰報：各國對韓旅遊警示

（韓擬「注意」調「嚴重」、港由「黃」轉「黑」、台全境「警示」）

　　南韓MERS確診數今日來到95人，比起昨天僅增加8人，成長幅度趨緩，且皆非來自兩大「毒窟」聖母平澤及首爾三星，而是來自其他大型醫院，是值得注意的趨勢。此外，南韓防疫體系有四級：「關注」、「注意」、「警惕」及「嚴重」，副總理打算從「注意」調成「嚴重」；香港旅遊警示分三級：黃、紅及黑，今天從黃轉紅，意思是「非必要別去」；台灣疾管局下午兩點本來說首爾附近「警示」，其他地區「注意」，過沒幾個小時就在各地防疫專家的幹譙聲中建議下，宣布改成全境「警示」，意思是去的話需要非常非常小心，而且別去醫療院所。以下為協助宣導內容。

2015年6月10日 戰報：台男自韓返國 新竹隔離確定非MERS 

（6/9 1840 男子韓國旅遊返台發燒　新竹榮總隔離中）
（6/10 1140 檢驗報告：陰性）

　　雖然昨天疾管局將南韓全境列為「警示」旅遊地區，仍然有些早已成行的民眾來不及收到警告。其實，昨天下午至今天上午為止，就在大家下班、休息、睡覺、起床的這段時間內，有些事情正默默發生著，許多疾管官員與專家也夜不能寐；因為就在昨天下午一位剛從韓國返台「據說」是竹科工程師的男子，前腳踏進家門後腳就發燒，此時他為大家作了一個非常好的示範：立刻掛急診並詳述旅遊史，也就是TOCC中的T（Travel）；接到case的新竹榮民醫院也沒讓大家（除了當事人XD）失望，同樣作了很好的示範：立刻抓起來關隔離病房並通報疾管局，以行動證明「只要國民、醫院與政府合作無間，我國的防疫體系是能發揮作用的。」所幸，今天上午檢驗報告出爐，MERS-CoV : negative（陰性），官員、醫護跟當事人都鬆了一口氣，很開心自己白忙了一場。
　　故事說完了。大家都要跟男主角（已經升格成男主角了）一樣，如果從疫區回來有任何呼吸道症狀（發燒咳嗽呼吸喘），務必要就醫、就醫時務必主動說明自己的T（Travel，旅遊史）、O（Occupation，職業）、C（Contact，接觸史）、C（Cluster，群聚史）喔！

2015年6月14日 戰報：再一例！台女返國發燒　隔離確定非MERS

（6/13 2230 台女赴韓疑染MERS 隔離採檢送驗）
（6/14 PM 檢驗結果：陰性）

　　最近似乎越來越常聽到「自韓返國後不適」的消息，雖然目前檢驗結果皆為陰性、台灣依舊保持零確診的優良記錄，但韓國從6/9的95例至6/14的144例，五天上升49例還關了兩座醫院，身兼大毒窟與大醫院雙重角色的三星首爾也停看門診、不收住院，顯示疫情仍然延燒中，雖然還未出現證據確鑿的社區性感染，但眼看疫情未受到理想控制，只怕這下真得跟上帝擲一次骰子了。換個角度說，時常聽到諸如此類的通報，表示大家真的都有照著TOCC在走，這絕對是十分關鍵的。再次提醒大家，MERS仍然持續壯大（在韓國），大家仍須保持警戒與關注，才能維持台灣零MERS的安全環境！

2015年6月23日 戰報：韓MERS趨緩？ 台無病例

（6/20 韓MERS一日無病例，十六日首見！）
（6/23 統計韓MERS共175例）
（6/18 泰國新增MERS首例）

　　一段時間沒更新MERS的近況了，因為我忘記了（咦）MERS最近其實沒有什麼爆炸性的變化；也許這是好事吧！表示MERS的感染情況逐漸緩和。先前擔心的「社區性感染」並沒有出現（感謝上帝！），韓國甚至度過了「一日無MERS」（改編自西線無戰事）的美好生活。台灣依舊維持零確診的防疫高標準，也不斷看到疾管局在網站上發布「疑似案例」經自主通報及第一線醫護確實篩選後、排除MERS可能性的例子，令人十分感動，也慶幸自己生活在眾人努力集結而成的安全網之中。唯一的壞消息是泰國首次新增MERS病例，成為WHO在東南亞區域第一個出現MERS的國家，不過這位患者是自中東返國，不是韓國過去的；此外，MERS除20日外，昨天仍然有3位確診患者，顯示疫情雖有趨緩之跡，仍然有那微小卻致命的機率影響台灣。仍然提醒大家，維持高度警覺，不到中東或韓國旅遊，若無法避免者，切記關鍵的「T.O.C.C」（旅遊－職業－群聚－接觸史）口訣！　　

協助宣導